编号：
中小学生健康体检表
学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号
出生日期 年 月 日 身份证号码：
家庭地址：
俞垛卫生院
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制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病 □地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期： 年 月 日 二、体检项目
检查项目 形 体 机 能 身高cm 体重kg 血压mmHg 肺活量ml 签名 内 科 心 肺 肝 脾 签名 眼 科 口 腔 沙 眼 结膜炎 右 视力 签名 龋齿 牙周 签名
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检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左
检 查 日 期 检查项目 年 月 日 头 部 颈 部 外 科 脊 柱 胸 部 四 肢 皮 肤 淋巴结 签名 *检 验 抽血签名 正 常 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检 查 结 论
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。 ２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。形态、机能、
视力等项，记录具体数据。
温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
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