附件3

委 托 书

委托人：__________ 性别：___ 身份证号码：_________________ 现住址：___________________________________________________ 受委托人：__________ 性别：___ 身份证号码：_________________ 现住址：___________________________________________________ 兹委托 为本人的代理人，代为办理

______________________________________________事宜。

受委托人在上述权限范围内所进行的代理活动、办理的有关事项、签署的有关文件本人均予承认。

委托期限自_____年__月___日至_____年__月___日止。 委托人：_________ 受委托人：_________

证 明

今证明委托人__________系我单位__________，上述委托书确系其本人亲自出具。

特此证明。

证明单位____________________________ （盖章）

年

21

月 日

附件4

济南市公安消防支队

建设工程消防设计审核意见书

济公消审字〔201X〕第000X号

XXXX中学：

你单位向我支队报审的位于XX工程（受理凭证：X公消审凭字[201X]第000X号；该工程为中小学校的教学楼，地下1层，为储藏室、设备用房；地上5层，为教室、办公区；高23.45米，总建筑面积11003.88平方米。该工程设有室内外消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防排烟系统等设施。由XXX建筑规划设计有限公司设计，工程编号： 201X-XXX）的消防设计文件，经我支队按照《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）等国家工程建设消防技术标准强制性要求审核，意见如下：

一、该工程消防设计合格，请按照审核批准的消防设计文件进行施工。

二、消防产品应当选用符合消防产品市场准入制度的产品。 三、施工单位应落实工程建设消防安全和质量责任。 四、选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定；施工过程中应根据规定，对防火材料现场取样后，送具备相应资质的检验单位进行见证取样检验。

经此次审核合格的消防设计不得擅自修改，确须修改的，应重新报送我支队审核，合格后方可实施。该工程竣工后应向我支队申报消防验收，验收合格后方可投入使用。

201X年XX月XX日

（XX市公安消防支队印章）

建设单位签收：XXX（手签） 201X年XX月XX日

22

一式两份，一份交建设单位，一份存档。

附件5

建设工程质量终身责任制备案表

工程名称：

设计（审图、施工、监理）单位名称 建施设计（审图、施工、监理）人员 结构设计（审图、施工、监理）人员 水施设计（审图、施工、监理）人员 电施设计（审图、施工、监理）人员 暖通设计（审图、施工、监理）人员 设计（审图、施工、监理）资质 身份证 号码 资质证书 编号 身份证 号码 资质证书 编号 身份证 号码 资质证书 编号 身份证 号码 资质证书 编号 身份证 号码 资质证书 编号 我单位设计（审图、施工、监理）的由 XX公司委托的位于 的 建设工程符合国家工程建设消防技术标准，我单位依法对建设工程的消防设计（审图、施工、监理）质量负责。

单位公章：

年 月 日

23

附件6

建设工程消防设计审核复审申请表

申请单位（盖章）： 申请时间： 年 月 日 建设单位 工程名称 工程地址 联 系 人 审核意见书文号 审核问题整改情况 其他需要说明的情况：

24

申 请 人 联系电话