即随机误差或抽样误差。机遇因素在治疗性研究中不可能消除，只能在研究设计中，通过限制Ⅰ类误差和Ⅱ类误差的容许水平，将机遇因素的影响控制在容许的范围之内，使假阳性及假阴性率减到可容许的最低程度。 （二）偏倚

1．选择性偏倚（selection bias）：采取真正的随机抽样和分配方法。 2．测量偏倚（measurement bias）：盲法测试、标准化方法及测试一致等 3．霍桑效应（Hawthorne effect）：严格实施盲法

4．向均数回归现象（regression to the mean）：采取对同一个体的测试指标在相同条件下，在不同时间多次测定，取均值以排除其干扰。 5．沾染、污染（contamination）

治疗措施(或类似效果)→对照组

类似效果的附加措施 → 试验组

6. 干扰（co-intervention） （三）依从性

依从性是指患者忠实执行医嘱的程度。全面认真地执行医嘱，按规定的药物剂量和疗程接受治疗，称为依从性好；反之则为依从性不好（低）或不依从。提高方法有： 疾病因素模型，如下

a.改进治疗方案 简、效、短、省 b.减少检测次数、避免损伤性检查 c.选择配合的对象:住院

d.改善医疗质量:专家亲诊、定期随访 e.酌情减免诊疗费用 第四节病因研究和因果推断 一、概述 1、定义

现代流行病学的病因定义

社会经济因素 生物学因素 环境因素 医学生物学因素 疾病 心理、行为因素 （致病机制） 卫生保健因素 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就 会下降。概率论因果观：流行病学的病因一般被称为危险因素（risk factor），体现了多病因论的思想。 2、病因模型 流行病学三角： 病原物、宿主、环境 传染病的病因研究有较强 的适用性 不适用于多病因的慢性疾 病

3、几个基本概念

轮状模型（wheel model）： 外环：生物因素、理化因素、社会环境 内环：宿主（遗传内核） 各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化 病因链与病因网络模型： 该模型认为，根据流行病学三角、轮状模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链。当多条病因链存在相互联系，交错联接起来时就形成病因网，它提供了因果关系的完整路径。 充分病因：是指有该病因存在，必定（概率为100％）导致疾病发生。基本不存在。 必要病因：是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100％）有该病因存在。主要传染病。 按病因是否充分或必要分类 ? ? ? ?

充分且必要病因：传统因果观；几乎不存在

必要但不充分病因：传染病病原体；Vit缺乏症的Vit不足 充分但不必要病因：致死量的毒物；实际也不存在 不充分且不必要病因：慢性病 如吸烟——肺癌

二、病因与危险因素研究的基本过程与方法

1、发现病因线索

在临床实践过程中，可以通过描述性研究，如病例报告、病例系列、监测数据、横断面调查等各种方法，并结合可能利用的临床资料和一些背景资料，进行流行病学三间发布的描述和分析，从中发现病因线索。 2、提出病因假设

对于不明病因疾病进行病因学研究，首先必须依据该疾病在人群中的分布特点、临床表现、病理损害的定位及其损害的程度，现有水平的各种化验、检查结果，作出一系列的排除诊断，然后检索相关文献，在进行系统综合分析的基础上，作出可能的“假设”诊断，这就是要提出的病因假设。 3、检验和/或验证病因假设

4、因果推断的逻辑方法 a. b. c.

假设演绎法 Mill准则

因果性实验中的对照法则

假设演绎法的推理过程 因为假设H ,所以推出证据E (演绎推理) 因为获得证据E ,所以反推假设H(归纳推理） 二、Mill准则 求同法：是辨别某类事件或同异并用法是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的 属性的必要条件的方法 方法 推理形式为： 推理形式为：(1)求同部分并 A,B,C a,b,c 且(2)求异部分 A,D,E a,d,e 所以，a 是A的必要且 A,F,G a,f,g 充分条件 所以，a 是A的必要条件 共变法：当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件（结局）效应成量变关系（剂量－反应关系），才可以应用共变法。推理形式为： 事件（效应,A） 有关（暴露）因素 A1,B,C -------- a1,b,c A2,D,E -------- a2,d,e A3,F,G -------- a3,f,g 所以，a 是A的必要条件 剩余法

对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。 归纳统计推理

S类的部分（S1,S2,…Sn）具有属性P，并且尚未观察到反例，所以S类全部都具有属性P 。 三、因果性实验中的对照法则 设立对照的必要性

生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅通过实验室或其他外在条件来控制干扰

干扰作用（背景或基线）或自发变化体现在对照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素的作用就可加以排除。

保证对照的有效性

各组除了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。有可比性的对照，才是有效的对照。

求异法：是辨别某类事件或属性的充分条件的方法 推理形式为： 事件（对照,非A） B,C （ a不出现),b,c D,E (a不出现),d,e 所以，a 是A的充分条件 各组干扰（非处理因素）的可比性、各组效应测量的可比性 三、统计学关联与因果关联

统计学关联：主要是指相关，表示的是变量间的一种数量变化关系；

因果关系：是事物间存在的一种固有的内在规律。相关≠因果：儿童身高与小树

四、因果推断标准 1.关联的时间顺序： 前因后果；

实验和队列研究最好，病例对照（用新病例）和生态学时间序列研究次之，横断面研究较差； 对于慢性病，还需考虑病因X与疾病Y的时间间隔； 防治措施与特定效应的前后时间关系一般比较明确。 2.关联的强度

一般而言，关联的强度越大，该关联为因果关联的可能性就越大。 一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强

弱的关联更可能是未识别的偏倚所致、弱关联也不能排除因果、强关联也可能不是因果 关联强度的测定：资料的性质和来源

OR（病例对照研究）、RR（队列研究）、PF(实验研究）、剂量-反应关系 3、.关联的可重复性（replication of association）

关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到，除非有明确的理由来解释不同的结果；与观察性研究相比，实验性研究的可重复性较好； 4.关联的合理性 客观评价&主观评价

解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）

研究者的主观评价：例如吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变 5.研究的因果论证强度

与研究设计类型密切相关；实验性研究>观察性研究；有对照的研究>无对照的研究 以个体为分析单位的研究>以群组为分析单位（生态学）的研究。满足时间顺序和可重复性 控制各类偏倚的干扰。

总结：一个因果研究本身必须要达到第1、2条标准（前因后果，关联强度），第3、4条标准（重复性，合理性）是该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。第5条标准（论证强度）决定了因果关联结论的把握度。

下篇

第一节 临床研究资料收集和整理 1、资料收集和整理过程