流行病学概论 基本概念

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。

流行病学的定义中的基本含义：

1.研究的对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，关注疾病及健康状况在人群中发生的情况。 2.流行病学不仅研究疾病（包括传染病，也包括非传染病）；而且研究健康。 3.从疾病的频率和分布出发，揭示影响和决定频率分布的因素以及流行的原因。

4.运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。 流行病学研究重点是一些重大的公共卫生问题。 传染性疾病：非典、爱滋病、禽流感等

非传染性疾病：恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病等 临床流行病学概念：

以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方法，科学地观察和解释临床问题（诊断、筛检、治疗、预后、以及病因）的方法学，为临床决策提供科学依据，其核心内容为临床科研的设计、测量与评价。 医学研究方法分类： 医学科研过程：

选题、设计、实践、统计分析、总结。

第二节临床研究问题的提出和选题 临床问题：

临床医学是一门实践科学，其目的是通过准确及时地诊断疾病和采用适当的治疗及预防措施,最大程度地帮助患者恢复健康。临床问题是医务人员和患者为达到上述目的所共同面临和需要解决的问题的统称。其包括以下类型的问题：诊断问题（确定疾病类型和病因）；治疗和预防问题（选择安全有效的防治方法）；预后问题（判断和改善预后）。 临床研究问题：

临床研究问题是尚无解决方法、尚无理性认识或尚无对策规范的临床问题；临床研究问题也可能是对一些已知的结论甚至已经建立的理论提出的质疑。其来源于临床需要解决的问题，而其的解决可提高和改善临床实践中对临床问题的解决能力。

误诊和漏诊的原因可大致分成三类：

●第一类：无错之误，如疾病缺少症状或出现不典型的临床表现、患者拒绝必要的检查或医学领域对疾病的认识不足或仪器设备的精度限制导致；

●第二类：系统之误，如仪器操作失误和医院管理系统中的缺陷导致的误诊；

●第三类：认知性的错误，如因医生的经验、知识和医院的相关技术能力不足导致的误诊。

第一类错误是很难避免的，第二类、第三类是可以通过努力尽量避免的。对这些问题的研究和分析属于诊断研究中实施环节的研究。

慢性病预防通常根据所关注的人群和预防的目标分为三级：

● 一级预防：关注具有一定的危险因素但尚未出现某种严重疾病的人群，预防的目标是减少发病的危险；

● 二级预防：关注已经具有某种严重疾病的人群，预防的目标是减少复发的危险、减少并发症和提高长期生存率；

● 三级预防：关注的是终末期患者，而预防的目标是延长生命，提高短期生存率。 如何构建临床研究问题

建立工作模型（工作模型的方法是把中心的研究问题考虑为一个回归模型的因变量)-------PICOT方法-----充分论证

P代表需要研究的对象人群，或代表与研究对象相关的问题； I代表对研究人群将采用的治疗干预措施或与观察的指标相关的问题； C代表对照组将给予的治疗措施或观察的指标； O代表与结局指标和相关的问题；

T代表时间，即拟开展的研究观察时间和其他相关的时间安排； 如何选择临床研究问题

临床研究问题选题的基本标准包括： 可行性:技术、操作性、时间、经费；

重要性：研究的疾病属常见病和多发病，研究问题的解决可惠及较大的病患群体；属于国家或地区的研究规划中列出的研究重点；具有较高的临床应用价值；可证实或推翻以往的研究结果，可增加新的知识，有一定的科学影响力，产生一定的社会影响力，研究结果能被广泛推广或转化成具有自主知识产权的相关产品。 创新性

符合伦理道德：符合国内外广泛接受的赫尔辛基宣言和GCP标准。

临床研究问题选题的FINER标准:F (Feasible): 可行性;I (Interest): 研究者本人的科学兴趣; N (Novel): 创新性;E (Ethical): 符合伦理标准;R (Relevant): 与现有知识、临床策略和将来研究的关联性.

第三节临床科研设计 临床科研的一般特点：

病人依从性突出：依从性指病人或者研究对象执行医嘱或者研究措施的程度，因此在设计时要制定有效措施，提高病人依从性。

非研究因素多：非研究因素指未被研究的、而和研究因素同时存在并可能相互作用且可能对研究结果产生影响的许多因素。因此在科研时可以采取分层随机分组或者进行配比，使非处理因素在试验组和对照组均衡；制定明确的诊断标准、纳入标准、排除标准，使进入研究的对象既符合研究目的，有比较均一；确定统一的治疗方案、观察指标和方法，并实施盲法，使得两组除了研究因素外得到同样的处理和观察，以取得较为真实的结果。 大量“软”指标

指作为观察指标的症状、言语和行为，难以客观定量的加以检测，如疼痛、麻木、恶心、咳嗽等症状和行为。因此设计时可以先将这些软指标分为不同等级，使之成半定量化，如将疼痛成都划分几个等级，不痛、稍微疼痛、疼痛能忍受、难以忍受。 伦理道德要求高 临床科研具备四性

科学性、创新性、可行性；三者相互关联，缺一不可，核心是科学性。

科学性在临床科研及设计中具体反映，即为四性：代表性、真实性、可比性、显著性。 1、代表性：主要应注重研究对象选择的科学性

靶人群：指研究目标由其中产生且欲将研究结果外推的人群。 源人群：指研究样本在其中抽样且有明确范围的人群。 样本人群：为选取研究对象而从源人群中抽样的样本人群。 研究对象：指样本人群中符合纳入和排除标准的合格对象。 2、真实性：指反应客观事物的正确度，真实性为科学性的核心。

因此科研设计要特别关注资料收集和研究方法，采取一切措施防止和控制三大偏倚：选择、信息、混杂偏倚。

3、可比性：为科学性的表现，流行病学科研方法，主要是观察性研究，比较尤为重要，因此研究时必须保证各组研究对象之间、各组或各阶段收集资料数据之间以及各个研究者和研究中心等均衡可比，当两组数据稍有不平衡或其中个别数据非常不均衡，可以应用统计学方法进行调整或分层分析，而对于两组数据中有多个非常不均衡时，可以应用统计方法进行分层分析或多因素分析。 4、显著性：科学性的条件。

由于科研的总体常无限大，而科研的条件则有限，因此几乎所有临床科研研究对象为取自总体的一个样本，因而也均会出现抽样误差，必须对结果进行统计学显著性检验和评价抽样误差的大小。

1）显著性检验：也称为假设检验，先建立无效假设或零假设和备择假设或对立假设。研究结束时，根据研究样本收集的研究数据，计算结果，若P>a（取a=0.05），则按a所取水准不显著，接受零假设，即研究样本的研究对象和被研究因素的联系可能是由于抽样误差导致的；若P

a 即I类错误概率，即研究对象和被研究因素之间无客观联系，却错判为研究存在客观联系，即假阳性率。若a=0.05，则错判的概率为5%；

B 为效能 指发现研究对象和被研究因素之间存在客观联系的概率。 把握度=1-b，即被错判为阴性的概率，即假阴性概率。 临床科研的主要内容 对象选择

所有临床研究，研究对象选择必须应有明确的选择标准。采取国际公认的标准，若无，则选择最近全国性学术会议确定标准。若无，则需要查阅有关文献，并请有关专家集体讨论后再征求权威人士的意见后才制定一套标准，再经过预试验考核修改并评价其效度和信度后方可。

1、临床试验：包含纳入标准、排除标准、诊断标准，同时尽可能使得研究对象同质性好，可比性好，可行性及安全性高。所以并非符合诊断标准的病人均可纳入。

2、诊断试验：应该选择高度怀疑患被研究疾病、需要使用待评价诊断方法进行诊断的病人作为研究对象，不应吧健康个体纳入研究而作为对照组研究对象，而且诊断试验研究对象的分配是非随机的。

3、病例对照研究：除了有明确的标准外，应注意是否有暴露的可能性，其次应选择新发生病例作为病例组的成员，以减少回忆偏倚和选择偏倚。 观察指标及其选择

原则：应该把握其真实性和可靠性，即效度和信度。真实性指标中，应重视灵敏度和特异度。灵敏度高，

假阴性率低，特异度高，假阳性率低，容易排除非研究结局。可靠性即可重复性。 主要偏倚和控制

偏倚：指研究者取得结果和真实客观结果的误差，又称为系统误差。主要由于在对象选择、资料收集、观察指标、观察方式等标准不当或方法不对所致。主要有三大类型：

1、选择偏倚：选择研究对象不能代表靶人群所致。可以把靶人群尽量缩小范围，使得选择研究对象的标准与之相适应，但这种设计外推较难。

2、信息偏倚：即收集资料和测量指标的数据和信息不准确。在病例对照研究中，最重要、最不易避免的信息偏倚是回忆偏倚；队列研究中为失访偏倚；临床试验中则主要为倾向性偏倚、测量偏倚和无应答偏倚。 3、混杂偏倚：指由于混杂因素(指和研究因素有关、又与研究的疾病有关，且在试验和对照组之间分布不均匀的第三变量）引起的偏倚。如性别、年龄、职业、疾病临床类型、伴随疾病等。所以设计时必须保证两组均衡性和可比性，对结果整理和分析时进行处理（首先做均衡性检验，若发现不均衡，应选择分层分析和多因素分析）。 设置对照 设立对照方式

1、实验性研究：主要为临床试验，常设立的对照有几种

1）随机对照：将研究对象按不同随机分配方法分成试验组和对照组，试验组予新的干预措施，对照组予原有措施或安慰等

特点：目前各种对照中科学性最强，论证度最高的一种，若样本量够，可以控制混杂因素，所以要求一定的样本量。

2）自身对照和交叉对照：均为随机对照特殊方式

随机自身对照：仅针对可引起机体产生两个以上且较对称部位病变的疾病。多用于口腔、眼科、皮肤可等科室。

交叉对照：用于一些慢性病程，病情短期变化不大的疾病。研究分两个阶段，将研究对象分为试验组和对照组，第一阶段为试验组的病例在第二阶段应作为对照组；第一阶段为对照组的病例则相反。因此同一病人可以作为试验组成员又可以作为对照，节省样本数，又使得两组均衡性、可比性好。但要注意的是两阶段间必须要有个洗脱期（即第一阶段试验组实施新治疗措施的作用或对照组实施标准或安慰的作用，在所有研究对象内完全消失，一般不超过两周，进入第二阶段时要求两组病例的基本情况应和第一阶段开始时完全一致）。

3）非随机对照：按医生或者病人意愿分配或者为了方便而临时指定或病人随便入组。

4）历史对照：仅设立试验组，而将以往治疗的同一组疾病患者作为对照组进行比较，方便但偏倚往往较大，大多不可取。 2、非实验性研究

1）诊断实验：属于观察性研究，研究对象以金标准的结果分组，金标准确定为患被研究疾病的列入病例组，未患有该病的列入对照组，丹药注意不能纳入健康人。

2）病例对照研究：和临床研究不同是不能随机分配；而和诊断实验不同的是可以包含未发生研究疾病或事件的其他各种病或事件的病人（可以防止选择偏倚），也可以包括健康病人。但要遵循原则是：具有代表性和病例的可比性。

3）队列研究：包括内对照（及暴露和对照在同一研究人群）、平行对照（两组不在同一人群）、一般人群对照（将研究对象所在地区整个人群作为对照）。 随机化和组件均衡

随机化含义：1、随机抽样，即在源人群中以随机方法抽取样本，保证样本有较好的代表性。2、随机化分配：将研究对象（符合纳入和排除标准的样本成员）随机分配至各组，以保证组间均衡性。 随机化的方法

1、简单随机法，又称单纯随机法。最简单的为抽签或抛硬币等，但样本量大的话，就较麻烦，因此最常用