颅脑损伤病人标准护理计划

颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

一、躯体移动障碍 二、自理缺陷

三、躁动 【相关因素】

1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 2.尿潴留、排便反射。

3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。 【主要表现】

病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。 【护理目标】

1.病人躁动得到控制或缓解。 2.不发生继发性损伤。 【护理措施】

1.密切观察、分析躁动的原因。

2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。

6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

7.加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。

9.消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 【重点评价】

1.是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。 2.病人躁动是否减轻或控制。 3.有无继发性损伤的危险。

四、意识障碍

五、清理呼吸道低效

六、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】

1.意识障碍，不能进食。 2.高热，致代谢增加。 3.缺乏营养知识。

4.伤后机体修复，需要量增加。 【主要表现】

1.食物摄入绝对或相对不足。

2.体重低于标准体重20%以上 男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105

3.血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。 【护理目标】

1.病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。 2.长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。 【护理措施】

1.评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。

2.据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3.尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4.意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。

5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6.监测病人体重，每周1次。

7.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 【重点评价】

1.是否有营养失调的危险因素，如腹泻、消化道出血。 2.家属掌握喂养知识的程度。 3.体温升高 【相关因素】

1.伤后头皮、颅内感染。 2.中枢体温调节失常。 3.继发肺部、泌尿系感染。 【主要表现】

1.体温升高＞37.5℃

2.伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。 【护理目标】

病人体温控制在正常范围。 【护理措施】

参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”的相关内容。 【重点评价】

1.发热类型、程度及原因。 2.温措施是否有效。 七、有褥疮发生的危险

【相关因素】

1.意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 2.躁动造成皮肤磨擦。 3.被动、限制体位。

4.营养不良、年老、消瘦。

5.局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 【主要表现】

1.意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制体位。 2.年老、消瘦、水肿。 3.尿液、汗液刺激。 【护理目标】

1.病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。 2.家属掌握皮肤护理方法。 3.病人无褥疮发生。 【护理措施】

1.翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2.保持衣被清洁、干燥，床单平整。

3.抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 4.皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。

5.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。

6.指导并教会家属正确使用便器和减压用物：（1）使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。（2）便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。（3）不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。（4）气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。

7.长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 【重点评价】

1.病人是否存在褥疮发生的危险因素。 2.病人及家属是否掌握皮肤护理的方法。

八、有颅内压升高的可能 【相关因素】

1.脑水肿，使脑体积增大。 2.继发性颅内出血。 3.脑缺氧，造成脑水肿。

4.护理不当，造成颅内压升高。 【主要表现】 1. 头痛、呕吐。

2. 意识改变或意识障碍加重。

3.发性一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，对光反射消失。 4.呼吸不畅，肺部痰鸣音，鼾声呼吸。 【护理目标】

减轻或预防颅内高压。

【护理措施】

1.病人卧床休息1周以上，抬高床头15°~30°。 2.呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。

3.高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 4.密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。 5.遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。

6.避免护理不当，造成颅内压升高（参照“颅内肿瘤病人标准护理计划”中颅内压升高的护理）。

7.对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 【重点评价】

1.病人是否有颅内压增高的危险因素，如头痛、呼吸道堵塞、便秘。 2.减轻或预防颅内压增高的措施是否有效。

九、有植物生存的可能 【相关因素】

1.重症脑外伤后持续昏迷不醒。 2.脑干损伤过重。

3.持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 4.呼吸、心跳骤停复苏后。 【主要表现】 1.长期昏迷状态。

2.似睡非睡状态，眼球可以追随人或物移动；四肢肌张力较高，被动强伸时可有痛苦表情或呻吟。

3.浅反射如角膜反射、吞咽反射存在。 4.不能自行改变体位、进食、排便。 【护理目标】

1.病人无继发性损伤。

2.病人家属掌握有关护理知识。 【护理措施】

1.防止营养不良发生（参照本病\营养失调：低于机体需要量\中的相关内容）。 2.防止褥疮发生（参照本病\有褥疮发生的危险\中的相关内容）。

3.防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿\丁\字鞋或用\丁\字板固定足部，防止足下垂。 防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。

4.防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。

5.防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。