附件4

燃气灶产品生产许可证企业实地核查报告

企业名称 生产地址 通信地址 邮政编码 电话号码 联系人 传真号码 企业所有者 或高管邮箱 产品单元 核查类别 核 查 结 论 企业所有者 或高管手机 □ 家用燃气灶 □ 商用燃气灶 □ 发证 □ 延续 □ 迁址 □ 增单元 □ 增加生产场所 审查组根据《燃气灶产品生产许可证实施细则》，于 年 月 日 对该企业进行了核查，共计核查出： 符合 条、不符合 条、建议改进 条。 其他情况说明： 。 经综合评价，本审查组对该企业的核查结论是： 。 工作单位 核查组职务 核查分工 审查员 证书编号 姓名（签字） 审 查 组 成 员 企业代表签字、盖章： 年 月 日 观察员签字： 单位： 年 月 日 核查组织单位（章）： 年 月 日 注：“其他情况说明”栏中填写的内容为：企业存在不符合法律法规等有关规定，且不能体现在实地核查记录第的情况，如企业存在因非不可抗力原因拖延或拒绝核查的情况等。

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附件5

（CMA章） （（CNAS章）、（CAL章），如有）

检 验 报 告

报告编号：

产品名称： 燃气灶

产品单元： 家用燃气灶，或商用燃气灶

规格型号： (按抽样单上填写) 受检单位： (按抽样单上填写))

检验类别： 生产许可证检验

报告日期： (以签发日期为准)

检验机构名称

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注 意 事 项

1． 检验报告无“检验报告专用章”或检验单位公章无效。 2． 复制检验报告未重新加盖“检验报告专用章”或检验单位公章无

效。

3． 检验报告无批准人、审核、主检签字无效，无骑缝章无效。4． 检验报告涂改无效。

地 址：(检验机构详细地址) 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： E－mail电子信箱:

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××检验机构

检验报告（首页，数据页由检验机构自行编排）

报告编号：×× 共×页 第×页 受检单位名称 受检单位生产地址 样品名称 规格型号 抽样人员 抽样基数（台） 样品描述 产品批号/生产日期 到样日期 检验依据 判定依据 按照XX标准和本实施细则对XX产品进行检验，检验结果均符合/XX项目不符合该标准和实施细则规定（XX规格XX等级）要求，判定该样品为合格/不合格。 检验结论 检验单位（公章或检验报告专用章） (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) 样品编号 抽样日期 抽样地点 样品数量 检验机构自定 (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) (按抽样单上填写) (对收到的样品基本情况作简单表述，如：样品的形状、完好程度、附件配件等) (按抽样单上填写) (样品实际到达检验机构的日样品等级 检验或检讫日期 (按抽样单上填写) (检验开始或完成日期) 期，或样品和检验费均到达检验机构的日期) 燃气灶产品生产许可证实施细则规定的产品检验依据 燃气灶产品生产许可证实施细则 签发日期： 年 月 日 备注 报告中需要说明的事项（如有）。 批准： 审核： 主检：

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