中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行
1、非常喜欢 1、足球
2、比较喜欢
3、一般
4、不太喜欢
A2.平时最常进行的体育运动是【可多选】：
2、篮球
3、乒乓球
4、跑步
5、不喜欢
5、其他__________
A3.你进行体育运动的目的是【可多选】：
1、 个人喜好
2、锻炼身体
3、体育达标
4、和同学一起玩 A4.你喜欢唱歌\\音乐吗？
1、非常喜欢 1、 高兴的时候 4、 无聊的时候
2、比较喜欢
3、一般
4、不太喜欢
5、不喜欢
A5.你通常在什么情况下听歌【可多选】
2、激动的时候 5、孤单的时候
3、烦躁的时候 6、有时间就听
5、其它__________
7、 其他_________ A6.你学习的目的是什么？
1、 考大学，给父母增光 2、父母让学的 3、为了获取更多知识 4、赚钱，减轻父母负担 5、以后找个体面的工作 6、不知道 7、其他____________ A7.学习上遇到问题时，你会向谁求助：
1、教师 1、教师
2、朋友 2、朋友
3、爸爸 3、爸爸 7、其他
4、妈妈 4、妈妈
5、其他家人 5、其他家人
6、其他
A8.生活中有烦恼的时，你愿意向谁倾诉：
6、放自己心里
B.在下面表格中，我们列举了一些情况，你觉得符合你自己的情况吗？5代表非常符合，4代表基本符合，3代表不太清楚，2代表不太符合，1代表完全不符合，请你对照自己的情况，在相应的数字上划圈： B1.
1．我喜欢参加集体活动 2．在集体活动中我表现很活跃 3．我喜欢参加人多的体育项目 4．我觉得运动之后心情变更好了 5．在游戏和体育活动中我只看不参加 6．喜欢的歌我平时会唱出来 7．听歌之后会让我更轻松
B2.
1．没有大人督促我也能主动学习 2．我认为学习很有意思
3．我会在规定的时间内完成学习任务 4．我经常事先预习功课
?28?
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
htcz001@126.com
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行 5．即使不要求我也会记笔记 6．课本上的知识没什么可学的 7．一读书就觉得疲劳，只想睡觉 8．我会尽自己最大的努力去学习 9．我感到学习负担很重 10．一听说要考试心里就很紧张 11．我讨厌做作业
12．我为自己的成绩没有提高而烦恼
5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
C1.下面有一些关于你与朋友或老师相处的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我在我们班上很愉快
2．在班里，我是个受同学们欢迎的人 3．班里的同学在遇到困难时经常找我帮忙 4．我需要帮助时，身边总有人伸出援手 5．在同学们眼里，我是一个热情的人 6．下课了我喜欢和同学一起聊天、玩游戏 7．我能发现别人的优点并取长补短 8．在学校里交新朋友对我来说不是一件容易的事情
9．我感到人们对我不友好，不喜欢我 10．别人总是难以理解我 11．我喜欢我的老师 12．老师认为我是个好学生 13．我觉得老师对我不够重视 14．老师常误解我的行为而批评我
C2. 下面有一些关于家庭的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我爸爸很喜欢我 2．我爸爸很理解我
3．平常生活中，我经常与爸爸交谈 4．我妈妈很喜欢我 5．我妈妈很理解我
6．平常生活中，我经常与妈妈交谈 7．我觉得父母对我不够重视
?29?
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
htcz001@126.com
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行 8．爸爸和妈妈经常吵架
9．爸爸妈妈可以分享彼此的兴趣和爱好 10．遇到开心的事儿总会想告诉爸爸妈妈 11．伤心时我能从家人那里得到安慰 12．我觉得家是一个快乐的地方 13．我觉得家就是个吃饭睡觉的地方 14．我觉得待在学校比在家里更快乐
5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
C3. 下面有一些关于你对生活感受的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我很满意现在的生活
2．我最近总能遇到一些有趣的和令人愉快的事
3．我能发现生活中美好的一面 4．我总是能实现自己想做的事 5．我觉得自己有些优势是别人没有的 6．我觉得自己比一般人幸运 7．我总是会感到孤独 8．周围的人老是不理解我 9．我很难与周围的人相处好
10．我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的 11. 与其它人相比，我遭遇失败的次数太多了 12．我很容易与别人发生矛盾 13．我觉得身边的人老是看不起我
C4.下面有一些关于你对你自己想法的描述，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我感到我有许多好的品质 2．我能像大多数人一样把事情做好 3．总的来说，我对自己是满意的 4．我感到我是一个有价值的人 5．我感到自己值得自豪的地方不多 6．我确实时常感到自己毫无用处
7．有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
?30?
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
htcz001@126.com
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行 8．如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
9．如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
10．我自信能有效地应付任何突如其来的事情 11．我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
D.基本信息， D1.你有兄弟姐妹吗？
1.没有，我是独生子女
2.有，我有 个哥哥， 个姐姐， 个弟弟， 个妹妹。（请填写数字 ）
D2.你的爸爸和妈妈有没有谁在外地打工？
1.爸爸
D3.你爸爸和妈妈一个月的大致收入共计是：
1、4000元以上 4、1000元以下
2、2000到3999 5、我不知道
3、1000到1999
2.妈妈
3.家里其他人
4.没有 5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
谢谢你填写问卷，祝你学习进步、生活愉快！
初中生生活状态调查问卷（B卷）
填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你的一些基本情况，请你尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。
开始答题：
姓名： 性别： 年龄： 班级：___________
A 部分-爸爸的情况
1 你的爸爸是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到B部分）
1、是 2、否 2他在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道他做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4他已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 他大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年
?31?
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
htcz001@126.com