中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行
主题活动 ?24?
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
htcz001@126.com
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河塌中学学生留守情况调查问卷
亲爱的同学： 你好！
在上级领导的关怀下，结合学校实际，学校决定开展“设立‘留守儿童之家’，拓宽留守儿童教育阵地”的关爱活动，旨在帮助父母长期不在身边的学生更好地学习和成长。为了对你的情况有全体的了解，以便于制定更多更好的帮助你提高学习的计划、活动以及解决你学习过程中的困难，我们组织了本次调查，因此请你根据现实生活的实际情况给予真实的回答。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。 占用你宝贵的闲暇时间接受我们的调查，对此致以真诚的谢意！
你的姓名： 班级： 出生年月： 性别： 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内
一、 家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源：
A农业（ ） B经商 （ ） C外出打工 （ ） D其他 （ ） 2、家庭年收入情况：
A 1万以下（ ） B 1万～2万（ ） C 2万～3万 （ ） D 3万～4万 （ ） E 4万以上 （ ） 二、监护人情况：
1、你的主要家庭成员有： 称呼 姓名 工作 联系方式 备注 2、监护类别：
A、父母直接监护（ ）B、由爷爷奶奶监护（ ）C、独立生活( )D、其他（ ） 3、监护人文化程度：
A没上过学（ ）B小学文化 （ ）C初中文化（ ）D高中及以上（ ） 4、监护人平时尽到的职责：（可多选）
A无微不至地照顾日常生活（ ） B非常关心你的学习（ ） C能经常与你交流，教育我（ ） D对你要求严，但不注意方法（ ）
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E只能满足你物质需求，其他管不了（ ）F根本不管你，随我怎么样（ ） G _________________________________________________________ 三、生活上你最渴望的是：（可多选）
Ａ、父母的关爱（ ） B老师的关心（ ） C、有更多朋友（ ） D。生活更富裕（ ） E自己能更独立（ ）F、有更多自由（ ）
G _______________________________________________________________________
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初中生生活状态调查问卷
（教师填答）
敬爱的的老师:
您好！我们来自中国传媒大学调查统计研究所，希望了解学生的基本生活状态，需要您配合我们的调查。本次调查大约会占用您2分钟时间。您的回答将代表众多与您一样的中学教师，因此对我们非常重要，请您如实填写。谢谢！
中国传媒大学调查统计研究所
2010年10月
填答说明：我们的调查只是为了了解学生的一些情况，请您客观的表达您的观点，我们将对您的回答严格保密，请您不必有任何顾虑。
A 在下面表格中，我们列举了一些陈述语句，您觉得是否符合你的认知？5代表非常符合，4代表基本
符合，3代表不清楚，2代表不太符合，1代表完全不符合，请您对照自己的认知，在相应的数字上划圈。
1 父母外出打工的孩子学习更积极主动。 2 父母外出打工的孩子和同学的关系更好。 3 父母外出打工的孩子在生活上更加自立。 4 父母外出打工孩子更加善于与人合作。 5 父母外出打工的孩子做事更加热情高涨。 6 父母外出打工的孩子更加服从老师管教。 7 父母在家的孩子学习成绩更好。 8 父母在家的孩子更加善于与人交往。 9 父母在家的孩子更加自信。
非常 符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5
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基本 符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不好说 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太 符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2
非常 不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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10父母在家的孩子的情绪问题（如乱发脾气、心情低落等）更少。 11 父母在家的孩子更加乐观。 12 父母在家的孩子更加遵守校规校纪。 中国证券投资者保护基金公司
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B 姓名： C 性别： D 年龄： E 班级：
F 是否班主任： 1 □是 2 □否
非常谢您的配合！
初中生生活状态调查问卷
亲爱的同学：
你好！
我们是中国传媒大学调查统计研究所的研究员，为了了解当前同学们（特别是刚进入新环境学习的同学）的一些基本生活状态，探索如何帮助大家更好地学习和生活，我们开展了这项调查活动。本次调查大约会占用你20分钟时间，请你根据自己实际情况填写，你的回答将代表众多与你一样的初中生，因此你的回答对我们非常重要，相信你会认真完成。
中国传媒大学调查与统计研究所
2010年10月
填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你平日生活中的一些情况，请你回忆自己平时的生活，尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。
姓名： 班级： 性别： 年龄：
A1.你喜欢体育运动吗？
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