留守儿童之家资料汇编 - 图文 下载本文

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河塌初中“留守儿童之家”由 捐建

浙商银行北京分行

主题活动 ?24?

宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※

htcz001@126.com

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河塌中学学生留守情况调查问卷

亲爱的同学: 你好!

在上级领导的关怀下,结合学校实际,学校决定开展“设立‘留守儿童之家’,拓宽留守儿童教育阵地”的关爱活动,旨在帮助父母长期不在身边的学生更好地学习和成长。为了对你的情况有全体的了解,以便于制定更多更好的帮助你提高学习的计划、活动以及解决你学习过程中的困难,我们组织了本次调查,因此请你根据现实生活的实际情况给予真实的回答。调查问题的回答均无对错之分,仅供研究之用。 占用你宝贵的闲暇时间接受我们的调查,对此致以真诚的谢意!

你的姓名: 班级: 出生年月: 性别: 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内

一、 家庭生活状况: 1、家庭主要收入来源:

A农业( ) B经商 ( ) C外出打工 ( ) D其他 ( ) 2、家庭年收入情况:

A 1万以下( ) B 1万~2万( ) C 2万~3万 ( ) D 3万~4万 ( ) E 4万以上 ( ) 二、监护人情况:

1、你的主要家庭成员有: 称呼 姓名 工作 联系方式 备注 2、监护类别:

A、父母直接监护( )B、由爷爷奶奶监护( )C、独立生活( )D、其他( ) 3、监护人文化程度:

A没上过学( )B小学文化 ( )C初中文化( )D高中及以上( ) 4、监护人平时尽到的职责:(可多选)

A无微不至地照顾日常生活( ) B非常关心你的学习( ) C能经常与你交流,教育我( ) D对你要求严,但不注意方法( )

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E只能满足你物质需求,其他管不了( )F根本不管你,随我怎么样( ) G _________________________________________________________ 三、生活上你最渴望的是:(可多选)

A、父母的关爱( ) B老师的关心( ) C、有更多朋友( ) D。生活更富裕( ) E自己能更独立( )F、有更多自由( )

G _______________________________________________________________________

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初中生生活状态调查问卷

(教师填答)

敬爱的的老师:

您好!我们来自中国传媒大学调查统计研究所,希望了解学生的基本生活状态,需要您配合我们的调查。本次调查大约会占用您2分钟时间。您的回答将代表众多与您一样的中学教师,因此对我们非常重要,请您如实填写。谢谢!

中国传媒大学调查统计研究所

2010年10月

填答说明:我们的调查只是为了了解学生的一些情况,请您客观的表达您的观点,我们将对您的回答严格保密,请您不必有任何顾虑。

A 在下面表格中,我们列举了一些陈述语句,您觉得是否符合你的认知?5代表非常符合,4代表基本

符合,3代表不清楚,2代表不太符合,1代表完全不符合,请您对照自己的认知,在相应的数字上划圈。

1 父母外出打工的孩子学习更积极主动。 2 父母外出打工的孩子和同学的关系更好。 3 父母外出打工的孩子在生活上更加自立。 4 父母外出打工孩子更加善于与人合作。 5 父母外出打工的孩子做事更加热情高涨。 6 父母外出打工的孩子更加服从老师管教。 7 父母在家的孩子学习成绩更好。 8 父母在家的孩子更加善于与人交往。 9 父母在家的孩子更加自信。

非常 符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5

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基本 符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4

不好说 3 3 3 3 3 3 3 3 3

不太 符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2

非常 不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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10父母在家的孩子的情绪问题(如乱发脾气、心情低落等)更少。 11 父母在家的孩子更加乐观。 12 父母在家的孩子更加遵守校规校纪。 中国证券投资者保护基金公司

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浙商银行北京分行 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1

B 姓名: C 性别: D 年龄: E 班级:

F 是否班主任: 1 □是 2 □否

非常谢您的配合!

初中生生活状态调查问卷

亲爱的同学:

你好!

我们是中国传媒大学调查统计研究所的研究员,为了了解当前同学们(特别是刚进入新环境学习的同学)的一些基本生活状态,探索如何帮助大家更好地学习和生活,我们开展了这项调查活动。本次调查大约会占用你20分钟时间,请你根据自己实际情况填写,你的回答将代表众多与你一样的初中生,因此你的回答对我们非常重要,相信你会认真完成。

中国传媒大学调查与统计研究所

2010年10月

填写说明:我们的调查和平时的考试不太一样,以下这些问题没有正确或错误之分,只是为了了解你平日生活中的一些情况,请你回忆自己平时的生活,尽量选择最适合于你的答案,并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题,请向你的教师询问。

姓名: 班级: 性别: 年龄:

A1.你喜欢体育运动吗?

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