三级妇幼保健院评审标准 下载本文

用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量。

(三)每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划(检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等),由高级职称医师负责评价与核准,并记入病历。

(四)有院内、外会诊管理制度与流程,对重症与疑难患者实施多学科联合会诊,提高会诊质量和效率。

(五)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 (六)科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。

五、产前诊断技术管理(可选)

(一)开展产前诊断技术的机构和人员要符合原卫生部《产前诊断技术管理办法》等相关规定,产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。

(二)产前诊断设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利,做好知情同意并签署书面知情同意文件,

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相关内容记录于产前诊断病历。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管。

(三)加强产前诊断质量全程监控管理,科主任、护士长与质量控制人员组成的质量与安全管理小组,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,定期评价质量,促进持续改进。

六、人类辅助生殖技术管理(可选)

(一)开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合原卫生部《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。

(二)实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则,并签署知情同意书。涉及伦理问题的,应当提交医学伦理委员会讨论。

(三)建立健全技术档案管理制度,有专人定期进行随访。

七、高危孕产妇管理

(一)根据相关工作要求和技术规范,建立高危孕产妇管理制度和工作流程,明确人员职责。

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(二)开设高危孕产妇门诊,制定主要病种诊疗常规,对高危孕产妇实行专案管理。

(三)有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划,定期开展孕产妇危重症评审。

八、分娩管理

(一)机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。

(二)有分娩质量管理相关制度,明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与程序。

(三)分娩室设置应布局合理,符合管理规范要求。 (四)加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作,减少孕产妇及新生儿并发症。有完整记录。

(五)选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度,规范管理急诊剖宫产手术,降低非医学需要剖宫产率。

(六)依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

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(七)分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场,有危重情况时新生儿抢救制度和流程。

(八)有出生医学证明签发与资料存储的场所,有管理和签发流程、工作制度、操作规范并落实。

九、促进自然分娩

(一)有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制并落实,明确人员职责,开展定期评估,控制剖宫产率。

(二)按规定配备助产士,对助产人员进行定期培训,推广促进自然分娩适宜技术,提高助产技术服务水平。

(三)开展自然分娩知识技能培训与健康教育,将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

十、促进母乳喂养

(一)取得爱婴医院称号,全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施,有独立哺乳区。

(二)开展母乳喂养知识技能培训与健康教育,将促进

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