止意外事件的发生。

（二）有患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）落实预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件

（一）有主动免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）定期分析医疗保健安全信息，利用信息资源改进医疗保健安全管理。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗保健安全活动

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗保健安全活动，如身份识

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别、手术部位确认、药物使用等。

第五章 医疗保健质量安全管理与持续改进

一、质量管理组织

（一）院长是本院质量管理体系第一责任人。保健院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据保健院组织架构，明确各部门职能与管理流程。

（二）各职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

（三）科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

二、质量管理与持续改进

（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖基础质量、环节质量、终末质量关键监控指标及考核办法。有医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段管理标准与监控措施。

（二）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本

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院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗保健质量。

（三）强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实各项工作中。

（四）建立医疗保健风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗保健安全（不良）事件与隐患缺陷，无隐瞒和漏报。

（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗保健技术管理

（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗技术临床应用管理办法》等相

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关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险。

（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉、内镜下手术等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。

四、住院诊疗管理

（一）由具有法定资质的医务人员工按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；

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