4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★22） ．【Ｃ】

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★23） ．4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【Ｃ】

1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。

2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～ 3∶1。

3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。

4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

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【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。 2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 2．科主任具有主任医师资格。

4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★24） ．【Ｃ】

1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 2．主管部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达100%。

4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★25） ．【Ｃ】

1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

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【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。

（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。

4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★26） ．【Ｃ】

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。

2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。 4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★27） ．【Ｃ】

1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

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2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★28） ．【Ｃ】

1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对抗菌药物购用有专项监督。

【Ａ】符合“Ｂ”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。

4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★29） ．【Ｃ】

1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。

3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★30） ．【Ｃ】

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