处方点评制度及实施细则

一、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

二、医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

三、根据我院的性质、功能、任务、科室设置等情况，由药物与治疗学委员会（组）为处方点评工作提供专业技术咨询。

四、医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

五、处方点评工作小组成员应当具备以下条件： （一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； （二）熟悉相关的药事法律法规；

（三）具备相应的专业技术任职资格：处方点评工作小组成员应当具有中级以上专业技术职务任职资格。

六、点评处方的抽样率和抽样方法，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每季度点评处方绝对数不应少于100张；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

七、医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病区用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

八、点评标准与结果

（一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

（二）不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方和超常处

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方。

（三）不规范处方的判定：有下列情况之一的

1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的；

7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、单张门急诊处方超过五种药品的；

12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。 （四）不适宜处方的判定：有下列情况之一的 1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的；

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8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。

（五）超常处方判定：有下列情况之一的 1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 九、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

十、处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

十一、处方点评结果处置程序与质量持续改进

（一）药剂科会同医务科、门诊部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。

（二）医院药事管理与药物治疗学委员会根据提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。

（三）医务科负责每季度公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。

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