答案要点：

(1)世界通行的医疗社会保险待遇支付做法主要有三种：一为直接支付。也即当患者生病，其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付；二为报销医药费。也即患者在看病时先垫付全部医疗费用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；三为向患者提供服务。也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服务。

(2) 在我国，主要采用前二种方式，也即采用直接支付和患者报销两种方式。医疗保险统筹支付所依据的是实际发生基本医疗费用，即国家有关部门规定的基本药品、必须的检查费用、住院费用等，而自费药品、“非基本”药物及检查费用等，则不在报销之列。社会医疗保险住院费用的报销凭证是医院出具的正式收据或发票，凭票报销。如果采用“打卡”付费，则只需医院输入药品清单等即可报销。

2．我国城镇职工医疗保险改革中所要建立的基本医疗保险制度有哪些主要特点？ 答案要点：我国城镇职工医疗保险改革中所要建立的基本医疗保险制度具有以下特点：

(1) 基本保障。是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；

(2) 广泛覆盖。是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工； (3) 双方负担。是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；

(5) 统帐结合。是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确

各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用。 3．我国的基本医疗保险制度存在哪些问题？

答案要点：目前我国现行的基本医疗保险存在的问题主要有（只要求答出三点）

（1） 医疗保险的覆盖面比较窄，只包括城镇地区的用人单位的在职职工和退休职工，其他人群尚未纳入； （2） 法定范围内的企业对医疗保险的认识不足，欠费的现象仍存在；

（3） 医疗保险是政府购买服务，而政府对医疗服务的监管不力，尤其是一家人用一个医疗帐户的现象仍存在； （4） 医疗保险基金的来源渠道不够广泛，社会化程度还不够高。 五、 案例分析题

1．职工王女士患有慢性病，需要经常吃药，其个人帐户内的金额已用完，但其爱人及家中其他亲属的个人账户里还有余额，她认为既然是一家人，因此她也有权使用其家人个人帐户内的余额。请问她的认识是否正确？为什么？

参考答案：

(1) 王女士的说法是不正确的。医疗保险个人帐户资金用完后，不能使用其他亲属的个人帐户。

(2) 由于每个人身体健康状况不同，个人的医疗需求也不同，必然导致每个人的医疗支出存在差别。我国现阶段实施的医疗保险制度改革中的个人账户是建立在每个职工名下的，实施的个人账户不是家庭账户，每个人的医疗账户只能自己来使用，一旦个人账户的余额已用完，则在当年度里以后需要由个人账户来支付的医疗费用，应由本人自费支付。

(3) 这样做的目的是：A.保证个人账户里的资金是属于职工自己专用的；B.可以使职工自己养成关注医疗费

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用的意识，减少不必要的医疗支出，防止医疗资源的浪费，防止个人账户里的资金很早就用完；C.保护账户拥有者的利益，因为实施个人账户的目的是要纵向积累，即如果个人账户的资金未用完，可以累积使用，以解决将来的可能较高的医疗费用。

2．小王是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险，但没有参加工伤社会保险。在最近的一次工伤事故中，小王不幸受了伤，住院治疗花费了很大的一笔费用。企业给了小王一笔补助费用后，建议小王的医疗费到社会医疗统筹基金去报销。请问企业的这种做法对吗？为什么？ 参考答案：

(1) 不对。

(2) 根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因工伤发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支会范围。

（3）该企业虽然没有参加工伤社会保险，但应该按照国家的相关规定，按工伤的待遇支付医疗费用。

3．某企业共有职工和退休人员1200人，其中在职职工1000人，退休人员200人。则该企业参加基本医疗保险的人数为1200人，缴费人数为1000人。你认为这种说法对吗？为什么？ 参考答案：

(1) 正确。

(2) 按照有关规定，企业在职职工与退休人员均需参加基本医疗保险，因该企业参加基本医疗保险的人数应该为1200人；

（3）企业缴纳基本医疗保险费用的基数为在职职工的工资基数之和，因此无需承担退休人员的基本医疗保险费，故缴费人数应为1000人。 六、实务操作题

1．小王现年32岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定上海市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少？按规定，企业缴纳的工资基数中按0 . 8%的比例划入小王的帐户，则到年底他可支配的个人账户资金总额将达到多少？ 参考答案：

（1）个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）； （2）个人每月的缴费额：4500 × 2%=90元； （3）每月单位缴费划入：4500×0 . 8%=36元；

（4）年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90+60）×12=1800元。

2．某职工在一个医保年度内在规定的定点医疗机构一次住院发生医疗费用2.2万元，其中发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元；所在统筹地区上一年度职工的平均年收入为8000元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，起付标准及封顶线标准与国家的规定相同。请问：统筹基金应为其支付多少元？该职工自付或通过其他途径解决多少元？ 参考答案：

(1) 按照规定，基本医疗保险统筹基金不予支付起付标准以下部分，超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目的部

分及最高支付限额以上部分。起付标准为:8000*10%=800元;封顶线:8000*4=32000元; (2) 所以统筹基金支付的金额应为（22000-2000-800）*90%=17280元。

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(2) 该职工自付或通过企业补充医疗保险等途径解决的部分则为：22000-17280=4720元

3．某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是3万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为4万元，其中5200元为非《药品目录》所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？ 参考答案：

（1） 该职工自付段费用：800元；

（2） 个人需承担的非《药品目录》所列药品发生的费用：5200元； （3） 统筹基金支付范围发生的费用：40000-800-5200=34000元 （4） 按规定统筹基金支付的部分：34000*90%＝30600元； （5） 统筹基金实际支付：30000元；

（6） 该职工实际承担的自付部分：10000元。 第五章 工伤社会保险 一、单项选择题

1．城镇工伤社会保险，个人需要缴纳的比例占其工资额的百分之几？ A．1% B．2% C．3% D．不需要缴纳

2．职工在单位工作期间突发疾病且经抢救无效死亡的，能否按工伤处理？ A．按工伤处理 B．不能按工伤处理 C．由企业自行决定

3．城镇职工在上下班路途中遭遇了交通事故，必须符合什么条件才能按工伤处理？ A．机动车事故 B．在上下班必经路线上 C．在上下班必经路线上的机动车事故 4．我国工伤社会保险的实施对象是哪类企业及其职工？

A．中国境内所有企业 B．城镇所有企业 C．城镇企业和个体工商户 D．国有企业 5．工伤社会保险实施所依据的理论是什么？

A．有过失补偿理论 B．雇主责任补偿理论 C．无过失补偿理论

6．按照《工伤保险条例》规定，共有多少种情形可以认定为工伤？ A．5种 B．7种 C．8种 D．10种

7．劳动能力鉴定标准是鉴定劳动者伤残后丧失什么能力的客观依据？ A．生活能力 B．劳动技能 C．劳动能力

8．职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由哪一方承担工伤保险责任？ A．原用人单位 B．借调单位 C．原用人单位与借调单位共同承担 9．职工发生工伤事故伤害或者被诊断为职业病后，其医疗费用由谁支付？ A．基本医疗保险基金 B．工伤保险基金 C．都可以

10．职工在下列情形中，不能认定为工伤的是哪一类？

A．患职业病的 B．医护人员在救护“非典”病人过程中感染“非典” C．因公外出下落不明的 D．在上下班途中，受到非机动车事故伤害的

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11. 工伤保险根据下述什么原则设立工伤保险基金，对工伤职工提供经济补偿和实行社会化管理服务? Ａ、社会统筹和个人帐户相结合 Ｂ、社会统筹和单位管理 Ｃ、社会统筹 D、个人帐户管理 参考答案：1D，2A，3A，4A，5C，6B，7C，8A，9B，10D,11C 二、多项选择题

1．我国工伤社会保险费率采用哪几种模式？ A．均一费制 B．差别费率制 C．浮动费率制 2．工伤社会保险待遇具体包括哪些部分？

A．医疗待遇 B．伤残待遇 C．因工死亡待遇 D．亲属工作安置待遇 4．职工因工死亡，应按照有关规定发给哪些补助？

A．丧葬补助金 B．供养亲属抚恤金 C．一次性工亡补助金 D．精神损失费 5．职工因工伤而死亡，以下哪些亲属有可能享受供养亲属抚恤金？

A．父母 B．未成年子女 C．没有收入来源的妻子 D．祖父母

6．《工伤保险条例》规定，为了防止劳动过程中的事故，减少职业危害，工伤保险要做到哪二者相结合？ A．工伤事故预防 B．职业病鉴定 C．工伤康复 D．医疗保险

7．根据《工伤保险条例》，以下哪一些不能认定为工伤？

A．犯罪或违法 B．自杀或自残 C．斗殴或酗酒 D．借调至外单位受伤 8．根据《工伤保险条例》，以下哪些可认定为工伤？ A．在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的 B．因履行职责遭致人身伤害的 C．因工作需要陪酒伤亡的

D．因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的 9．我国工伤保险的基本原则包括哪一些？

A．“有过失补偿”原则 B．“优待”原则

C．企业一方缴费和差别费率原则 D．保障与赔偿相结合的原则 10．工伤职工出现了下列哪些情形，应该停止享受工伤保险待遇？

A．拒不接受劳动能力鉴定 B．拒绝治疗 C．被判刑正在收监执行 D．自愿与原企业解除劳动关系

参考答案：1BC，2ABC，3AC，4ABC，5ABCD，6AC，7ABC，8ABD，9CD，10ABC 三、是非选择题

1．凡在从事与工作相关的活动时发生的工伤事故或职业病，均可享受工伤社会保险。 答案要点： （1）对。

（2）我国《工伤保险条例》对工伤或职业病的界定作出了明确的规定，工伤认定的范围，不仅是“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”，而且也包括“从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤

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