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NO。 编号：
1、工作负责人（监护人）： 班组 附页： 张 2、工作班成员： 共 人 3、工作地点： 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、安全措施：
下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）： 应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）： 已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）： 已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）： 应设遮拦、应挂标示牌： 工作票签发人： 年 月 日 时 分 已设遮拦、已挂标示牌： 工作地点保留带电部分和补充安全措施： 共 组 编号 4、工作内容：
点检签发人： 年 月 日 时 分 工作票接收人： 年 月 日 时 分 工作许可人： 值班负责人： 7、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）： 8、许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。工作许可人： 工作负责人： 工作票签发人： 工作许可人：
10、工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人： 值长（或单元长）或值班负责人： 11、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除， 可以试运）： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 点检验收人： 工作许可人： 接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 值班负责人： 14、备注：
12、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行， 可以重新工作： 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 9、工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月 日 时 分。
图1 电气第一种工作票票样
电气第二种工作票（票样
A4纸）
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NO。 编号： 1、工作负责人(监护人): 班组: 附页： 张 2、工作班成员: 共 人 3、工作地点: 4、工作内容： 5、计划工作时间:自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、工作条件(停电或不停电): 7、安全措施： 下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写： 工作票签发人: 年 月 日 时 分 点检签发人: 年 月 日 时 分 8、工作票接收人签名: 年 月 日 时 分 9、许可开工时间： 年 月 日 时 分
工作许可人： 工作负责人： 10、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施11、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部 已拆除，可以试运）： 执行，可以重新工作： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 12、工作终结:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日 时 分结束。 接地线共 组已拆除，全部措施已恢复。
工作负责人： 点检验收人： 工作许可人： 13、备注：
图2
电气第二种工作票票样
热力机械第一种工作票 （票样 A3纸）
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No。 编号： 1、工作负责人：____________________ 班组：____________________ 附页： 张
2、工作班成员： _____________________ 共 人 3、工作地点： 4、工作内容 5、计划工作期限自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、必须采取的安全措施： 7、措施执行情况：（√） （1）应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置（1） “禁止合闸，有人工作”警告牌: （2）应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂“禁止操作，有人工作”警告（2） 牌： （3）应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、（3） 水、油、灰、烟排放尽，并将温度降至规程规定值： （4）应将下列截门停电、加锁，并挂“禁止操作，有人工作”警告牌： （4） （5）其它安全措施： （5） 工作票签发人： 年 月 日 时 分 点检签发人: 年 月 日 时 分 工作票接收人： 年 月 日 时 分 8、运行值班人员补充的安全措施： 9、补充措施执行情况：（√） 10、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）： 11、上述安全措施已全部执行，核对无误，从 年 月 日 时 分许可开始工作。 工作许可人： 工作负责人：
12、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。
工作票签发人： 工作许可人：
13、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。
值长（或单元长）： 运行值班负责人： 工作负责人： 14、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除，可以试运）： 允许试运时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 15、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作： 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 16、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 点检验收人： 工作许可人： 17、备注：
图3 热力机械第一种工作票票样 热力机械第二种工作票（票样 A4纸）
No。 编号：
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1、工作负责人：___________ 班组：________________ 2、工作班成员：____________________________________________________ 共______人 3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间：自____年__ 月__ 日___时___分 至_____年___ 月___日___时__ 分 6、危险点分析及控制措施：
序号 危 险 点 控 制 措 施 作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。 工作班成员签名： 年 月 日 工作许可人补充的危险点分析： 序号 危 险 点 控 制 措 施 7、工作票签发人：_____________ _______年____ 月_____日_____时 分 点检签发人: 年 月 日 时 分 8、工作票接收人： 年 月 日 时 分 9、许可开始工作时间：________年 月 日 时 分 工作许可人签字：________________工作负责人签字：________________
10、工作结束时间：________ 年_____ 月_____ 日____ _ 时 分 工作负责人签字：____________点检验收人： 工作许可人签字：____________ 11、备注：______________________________________________________________
图4 热力机械第二种工作票票样
热控第一种工作票（票样 A3纸）
No。 编号：
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