奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。 血管

动脉：桡动脉的频率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉、左右桡动脉的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。

周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉搏动异常，Duroziez氏征（杜罗氏征） 腹部

视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或某腹部包块时）。

触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按。 叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。 听诊：鼓音、有无移动性浊音、肠鸣音、有无气过水声，血管杂音及其部位、性质。

肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝大，应图示。 胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。

脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝 或锐。脾浊音界。如有脾肿大、应图示。

肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。 膀胱：是否触及、上界、输尿管压痛点。 二阴及排泄物

二阴：根据需要进行检查。

排泄物：包括痰液、呕吐物、大小便、汗液。 脊柱四肢

脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无压痛、疼痛、红肿、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直）、下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状）。

神经系统

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。

运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系迟缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。

浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。

深反射：肱二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。

病理反射：Hoffmann氏征,Babinski氏征,Gordon氏征,Chaddock氏征,Kernig氏征。 专科检查：按各专科的特点进行书写。

实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。

9

辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法、得出中医辨病（病名诊断、鉴别诊断）、辨证（病因、病机、症状分析）依据。

西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等及各方面总结出主要疾病的诊断依据。 初步诊断：

中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病） 症候诊断（包括相兼症候） 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病

实习医师（签名） 住院医师（签名）

如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时、应书写在原诊断的左下方、并签上姓名和诊断时间。

三、示范病例

住院病历记录首页

科别 心内 组别 住院号

姓名 梁某 性别 女 年龄 45岁 民族 汉 婚况 已婚 国籍 中国 出生地 泸州 职业 务农 工作单位 无 家庭地址 **路**号 身份证号码 ***************** 联系电话 *******

入院时间 2004年 7 月 * 日 10 时 2 分 病史采集时间 2004年 7 月 * 日 10 时 2 分

病史陈述者：家属（某某）可靠程度：欠可靠 发病节气：小暑 邮政编码：646000

入 院 病 历

主 诉：反复突然倒地，不省人事2月，复发加重3小时。

现病史：患者于入院前2月开始不明原因反复发作的突然出现头晕眼花，随即突然倒地，不省人事。常于坐位或立位时发生，无明显先兆症状，患者因突然倒地，意识丧失出现致头部外伤两次，发作时面色苍白，可伴有大小便失禁，无大汗淋漓、抽搐等症、口眼歪斜，倒地后约20分钟左右可自行苏醒。因经费困难而未给予特殊治疗。入院20天前晕厥发作频繁，倒地后常需要30分钟左右才能自行苏醒，醒后感心悸不适、头晕，休息后可好转；1周前上证再次发作，导致左额碰伤来我科住院，心电图检查示：1、心房扑动（5-6：1下传）；2、室性逸搏伴短阵室速；提示完全性左束支传导阻滞。诊断为1、阿-斯综合征；2、扩张型心肌病，心房扑动，2级心功。给予予支持、改善心肌营养、阿托品改善房室结传导及提高心室率等处理后病情稳定出院。于入院前15小时患者再次发作后好转，3小时前病人于睡眠中出现晕厥反复发作，伴叹息样呼吸、四肢抽搐等症；至入院前发作4次，每次持续30分钟左右，为进一步治疗通知120送入我院，证见精神萎靡，食欲不振，心悸，身软乏力。

既往史：患者平素身体尚可，2003年5月在我院检查发现胃癌，经手术治愈。2004年5月2日因劳力性心累气促在我科确诊为扩张型心肌病。无“高血压病，糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染史，无外伤史，无输血及输血制品史，预防接种史不详。

过敏史：无食物及药物过敏史。

个人史：出身于原籍。无烟酒嗜好。27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1儿1女，爱人 4-5

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及子女体健。月经史：14——— 2004-07-13，无痛经史。

28-30

家族史：父亲早亡，死因不详；母亲健在。否认家族中类似疾病史及遗传病，传染史。

望闻切诊

望诊：扶入病房，体质较差, 姿势自然，查体合作。目光少神，面色苍白，唇周发绀,形体消瘦，颜面无水肿，睑结膜略苍白，未见痉病之病态。望五官：耳轮淡白，无红肿、青黑，鼻端色为常色，未见鼻柱塌陷、鼻翼煽动等。口唇淡，咽喉无红肿或乳蛾证。舌淡红，苔薄白。

闻诊：语声清晰，气息稍弱，口气无特殊气味, 气短，无呻吟、谵语或独语等异常。无喘证、哮证，干嗽，无嗳气、太息。未闻及口臭、汗臭、身臭等。 切诊：脉象：脉缓，结代。

体 格 检 查

T：36℃ P：42次/分 R：20次/分 BP：142/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，自动体位，表情安静，精神倦怠，语音清晰，检查合作。 皮肤黏膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿，紫绀，黄染，瘀斑，皮疹，蜘蛛痣，肝掌及匙状指（趾）。 头部及其器官：

头颅：大小，形态正常，毛发润泽，无包块.压痛及隆起.凹陷。

眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如。结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大形圆，光反射灵敏。

耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢液，乳突无压痛。

鼻：鼻腔通畅，无畸形，鼻前庭梢干燥，无鼻翼煽动及鼻旁窦压痛。

口：气味微臭，唇色苍白，无龋牙及龈血，舌淡红，苔白腻，无黏膜溃疡及出血，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。 肺脏：

视诊：呼吸动度对称，节律规则，腹式呼吸为主。 触诊：两侧语颤对等，无摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：两肺清音，肺下界平肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度3厘米。 听诊：两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线第五肋间锁骨中线以外1.0cm可见。 触诊：心尖搏动可触及，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：相对浊音界左下扩大。如下表： 右（cm） 2.0 2.5 3.0 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm） 2.5 3.5 7.5 10.0 左锁骨中线距正中线约9.0 cm。 听诊：心率42次/分，心律不齐，第一心音较低钝，P2=A2，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音

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周围血管征：无大血管枪击音，Duroziez二重杂音、水冲脉。毛细血管搏动征，脉搏短绌奇脉，交替脉。

腹部：

视诊：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无反跳痛肌紧张。

触诊：柔软，脐上2厘米稍偏右处有局限性轻压痛，无反跳痛及包块。肝肋下0.5厘米。质软，边缘锐，无压痛。脾未触及。

叩诊：肝上界位于右第5肋隙，无移动性浊音及肝肾区叩痛。 听诊：肠鸣活跃，无金属音及气过水声。

肛门直肠：无痔疮，肛裂及肛瘘，直肠指诊套糊有黑粪，无狭窄，包块及触痛，前列腺未发现异常。 外生殖器：发育及阴毛正常，睾丸，附睾无肿胀，阴囊无湿疹或水肿。 脊柱四肢；活动自如，无畸形，叩痛及杵状指。

神经反射：膝，跟键反射，腹壁，提睾反射均正常，巴氏征，克氏征，布氏征阴性。

辅助检查：2004年5月8日心脏B超：扩张型心肌病伴心衰，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度反流。2004年5月6日我院腹部B超：1、胆囊切除；2、宫颈囊肿；3、双侧胸腔大量积液。120急救心电图示：1、心房扑动（5-6：1下传）；2、频发室性早搏；3、频发短阵室性心动过速。

中医辨病辨证分析：

患者症状以反复突然倒地，意识丧失，无大汗淋漓、抽搐等症以及可自行苏醒为特点，属于中医内科病名“厥证”范畴。本病应与中风中脏腑相鉴别：中风中脏腑病因病机为脏腑亏虚，风阳、痰湿、痰热蒙蔽清窍，阻滞脉络，临床表现口眼歪斜、半身不遂等后遗症可鉴别。本病病因病机为患者中年女性，有明确的心脏病史，平素有劳力性心累气促可治患者心气不足、心血亏虚，心脾两虚为本，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，口唇无华，舌淡红，苔薄白，缓、结代，为心气亏虚之象，气虚运血无力，以至气血逆乱，上不能供养清窍，下无以濡养四肢，遂致意识丧失，神志不清，猝然倒地，面色苍白，二便失禁等症。综上述，本病病位在心，病性属正虚，辨证为心气亏虚，气血逆乱。预后病重预后极差，有生命危险。

西医诊断依据：

1、患者中年女性，病程短，反复发作，逐渐加重。 2、以“反复晕厥近两月，复发加重3小时。”

3、心界向左下扩大，心律不齐，心率42次/分，第一心音较低钝，P2=A2，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。

4、2004年5月8日心脏B超：扩张型心肌病伴心衰，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度反流。120急救心电图示：1、心房扑动（5-6：1下传）；2、频发室性早搏；3、频发短阵室性心动过速。

修正诊断： 初步诊断:

中医诊断：厥证

心气亏虚，气血逆乱。 西医诊断： 1、阿-斯综合征 2、扩张型心肌病

心房扑动 三级心功

诊疗计划：1完善入院相关检查……

2中医内科护理常规、特别护理、病危。

3中医治疗：治疗原则补气固脱、回阳救逆，急与参附注射液推注，汤剂：参脉饮合复脉汤加味

人参10g 附片15g 五味子12g 麦冬12g 桂枝12g 细辛6g 茯苓20g 白术12g

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