附件
浙江省行政许可参考文书样式
目 录
1.行政许可申请表
2.行政许可申请材料收件凭证 3.行政许可材料补正告知书 4.行政许可受理通知书 5.行政许可不受理决定书 6.行政许可不予受理决定书 7.行政许可现场核查笔录 8.行政许可陈述申辩告知书 9.行政许可陈述申辩笔录 10.行政许可听证告知书
11.行政许可听证公告（一、二） 12.行政许可听证通知书 13.行政许可听证笔录 14.行政许可延期决定通知书 15.行政许可特别程序期限告知书 16.准予行政许可决定书 17.不予行政许可决定书
18.行政许可变更决定书（一、二） 19.行政许可不予变更决定书 20.行政许可准予延续决定书
1－－
21.行政许可不予延续决定书 22.行政许可现场检查笔录 23.行政许可责令(限期)改正通知书 24.行政许可撤回决定书 25.行政许可撤销决定书 26.行政许可注销决定书 27.委托书 28.征求意见函
29.检验（检测、检疫、鉴定、评审等）委托书30.行政许可听证申请书 31.行政许可听证报告 32.行政许可内部审批表 33.送达回证 34.结案报告
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行政许可参考文书样式1
行政许可申请表
申请日期： 年 月 日 姓 名 电 话 编号： 身份证号码 邮政编码 申 请 人 住 址 单 位 邮政编码 地 址 委托代理人 住 址 法定代表人 电 话 身份证号码 电 话 （在申请事项前□打“√”） □1．…………………………………………； □2．…………………………………………； □3．…………………………………………； □4．…………………………………………； □5．…………………………………………； □6．…………………………………………； 申请事项 □7.…………………………………………; …………… 附件:行政许可申请材料清单
注:1.申请事项内容根据各部门实际填写。
2.其他申请信息可添加至此表下。
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行政许可申请材料清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 …… 材 料 名 称 数 量 备 注 ………………………… …… …… 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人： 法定代表人（或委托代理人）：
（签名、印章） 行政许可年 月 日 申 请 人 行政许可承办人： （签名、印章） 申请受理联系电话： 年 月
机关 日
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行政许可参考文书样式2
（行政许可机关名称） 行政许可申请材料收件凭证
许申收字〔 〕第 号
申请人： 申请许可事项： 今收到以下材料： 序号 1 2 3 4 5 6 申请材料名称 原/复印件 份数/页数 备注 7 …… …………… …… …… …… 行政许可 申请人（签名）： 申请人 联系电话： 年 月 日 行政许可 收件人（签名）： 申请受理机关 联系电话： 年 月 日 （行政许可专用印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式3
（行政许可机关名称） 行政许可材料补正告知书
许补告字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称）行政许可申请收悉，根据 （法律、法规、规章的名称和条款）的规定，经审查，所提供的申请材料（不齐全或不符合法定形式），需要补正内容如下： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 材 料 名 称 补正要求 备 注 请你（单位）接到本通知之日起 日内将以上补正材料交本机关。逾期未补正的，视为放弃申请。 申请人/受委托人签收（签字）： 联系人（经办人）： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日
（行政许可专用印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式4
（行政许可机关名称） 行政许可受理通知书
许受字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称）行政许可申请收悉。经审查，该申请事项属于本机关的职权范围，申请材料齐全，符合法定形式要求。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，本机关决定予以受理，办理期限为 个工作日，将于 年 月 日前依法作出行政许可决定（依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定和专家评审的，或者经批准延长办理期限的，将另行告知）。
特此通知。
申请人/受委托人签收（签字）： 联系人（经办人） 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日
（行政许可专用印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式5
（行政许可机关名称） 行政许可不受理告知书
许不受字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于 年 月 日提出的（申请事项名称）申请依法不需要取得行政许可，本机关对你（单位）提出的申请不受理。
特此告知。
（行政许可专用印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式6
（行政许可机关名称） 行政许可不予受理决定书
许不予受字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称）申请，因存在下列第 种情形，根据（法律依据名称及条款）的规定，决定不予受理：
1.该事项依法不属于本行政许可机关职权范围，你（单位）可以向（有管辖权的行政许可机关名称）申请行政许可；
2.（法律、法规、规章规定其他不予受理的情形）。 如你（单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向 或 申请行政复议，或者三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可专用印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式7
（行政许可机关名称） 行政许可现场核查笔录
申请人： 申请项目： 核查内容： 核查地点： 核查时间： 年 月 日 时 分至 时
分
核查记录：执法人员 、 ，执法证号： 、 ，在 的陪同下，按
照 ，对 进行核查。（现场核查的简要经过） （现场核查、勘验的主要情况，申请人已具备的条件、存在的问题及相关数据） （根据需要，可以附图、照片或其他） （核查结论） （本页不够可以续页） 当事人签名： 见证人签名： 核查人员签名： 记录人签名：
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（行政许可机关名称）
现场核查笔录
（接上页） 当事人签名： 见证人签名： 核查人员签名： 记录人签名：
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行政许可参考文书样式8
（行政许可机关名称） 行政许可陈述申辩告知书 许权告字〔 〕第 号 （申请人/利害关系人姓名或名称） ： 申请人 于 年 月 日向本机关提出的（ 行政许可事项名称） 行政许可申请，本机关已受理。现将有关情况向你（单位）告知：（写明关系他人重大利益的具体情况） 。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，你（单位）依法享有陈述权、申辩权。如需要进行陈述、申辩，请你（单位）在接到本告知书之日起的5日内，到本机关进行陈述、申辩，逾期未进行陈述、申辩的，视为自动放弃上述权利。 本机关地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 申请人/利害关系人（签章）： 签收日期：
（行政许可专用印章） 年 月 日
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行政许可参考文书样式9
（行政许可机关名称） 行政许可陈述申辩笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 陈述申辩人：（姓名、住址、工作单位、联系方式） 执法人员： 执法证号： 记录人： 告知：（申请人的申请及受理情况、拟作出的许可决定、与利害关系人的重大利害关系以及当事人享有的权利）。你是否听清楚了？ 答： （本页不够可以续页）
陈述申辩人签名： 记录人签名： 执法人员签名：
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（行政许可机关名称） 行政许可陈述申辩笔录
（接上页） 陈述申辩人签名： 记录人签名： 执法人员签名：
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行政许可参考文书样式10
（行政许可机关名称） 行政许可听证告知书
许听告字〔 〕 号
（申请人/利害关系人姓名或名称）：
（申请人姓名或名称）于 年 月 日向本机关提出（行政许可事项名称）的申请，本机关已受理。经审查，该申请直接涉及（申请人与他人之间重大利益关系的情况），现向你（单位）告知。根据《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，你（单位）可以自收到本告知书之日起5日内，以（信函、电报、电传、传真、电子数据交换、电子邮件等方式）向本机关提出听证申请，逾期未提出的，视为放弃听证。 本机关地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 申请人/的利害关系人（签章）： 签收日期： （行政许可机关印章）
年 月 日
注：本文书根据《行政许可法》第四十七条规定设计，用
于确定的利害关系人听证权利告知。
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行政许可参考文书样式11-1
（行政许可机关名称） 行政许可听证公告
许听公字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）申请 （行政许可事项名称），经审查，(涉及申请人与××之间重大利益关系的具体情况)，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，与该行政许可事项有重大利益关系的公民、法人或者其他组织，均可以于 年 月 日前向本机关书面提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃听证。
联系人： 联系方式：（联系电话、联系地址、电子邮箱等） 特此公告。
（行政许可机关印章）
年 月 日
注：本文书根据《行政许可法》第四十七条规定设计，用
于不确定利害关系人听证权利的公告。
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行政许可参考文书样式11-2（二）
（行政许可机关名称） 行政许可听证公告
许听公字〔 〕[ ]第（ ）号
（申请人姓名或名称）申请（行政许可事项名称及具体内容），该行政许可事项属于：（选择相应的项目并在□中打√。）
□１.根据法律、法规、规章规定应当听证的事项； □２.本机关认为该申请事项涉及公共利益，需要听证。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十六条之的规定，本机关定于 年 月 日 时 分在 （地点） ，公开举行听证。请要求参加听证的单位或者个人于 年 月 日前向本机关登记，并提供联系电话、通讯地址、邮政编码。
一、听证人员
（听证主持人姓名、职务） 二、听证内容
（拟作出的行政许可决定） 三、听证参加人及旁听人员的报名须知
（对报名资格、报名时间、地点、遴选规则等作出说明） 四、联系方式
（联系人、联系电话、联系地址等） 五、注意事项
（委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续等） 特此公告。
（行政许可机关印章）
年 月 日
注：本文书根据《行政许可法》第四十六条规定设计，用
于行政许可机关依职权主动听证事项的公告。
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行政许可参考文书样式12
（行政许可机关名称） 行政许可听证通知书
许听通字〔 〕第 号
（听证参加人姓名或名称）：
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十八条第一款第（一）项之规定，并应（行政许可利害关系人、申请人）的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分，在（地址） ，就（行政许可事项名称及具体内容）举行听证，届时请凭本通知准时参加。若无故缺席，视为你（单位）放弃听证要求。听证会可以由你（单位）本人（法定代表人）亲自参加，也可以委托1至2名代理人参加。
经本机关负责人指定，本次听证会主持人、听证员、记录员、审查人、参与人名单如下：
听证会主持人： 职务： 听证员： 职务： 记录员： 职务： 审查人员： 职务： 听证参与人（专业技术人员、法律专家、行业组织代表）： 在参加听证前，须做好以下准备： 1．携带身份证明和有关证据材料；
2.如委托代理人参加的，请提前办理代理委托手续；
3.申请主持人、听证员、记录人回避的，应及时告知本机关并说明理由。 本机关地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 签收人（签名）： 年 月 日
（行政许可机关印章） 年 月 日
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行政许可参考文书样式13
（行政许可机关名称） 行政许可听证笔录
听证事项： 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点： 许可申请人：（自然人的姓名、性别、年龄、住址、单位、职务；法人或其他组织的名称、住所，法定代表人姓名、职务） 委托代理人：（姓名、性别、年龄、住址、单位、职务） 许可利害关系人： （自然人的姓名、性别、年龄、住址、单位、职务）（法人或其他组织的名称、住所，法定代表人姓名、职务） 委托代理人：（姓名、性别、年龄、住址、单位、职务） 主持人： 听证员： 记录员：
审查人员： 参与人： 听证的内容记录：（按照听证实际进行顺序如实记录。） （本页不够可以续页） 申请人（或其委托代理人）： 主持人： 利害关系人（或其委托代理人）: 听证员： 记录员： 审查人： 参与人：
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（行政许可机关名称） 行政许可听证笔录
（接上页） 申请人（或其委托代理人）： 主持人： 利害关系人（或其委托代理人）: 听证员： 记录员： 审查人： 听证参与人：
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行政许可参考文书样式14
（行政许可机关名称） 行政许可延期决定通知书
许延通字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
你（单位）提出的 （行政许可事项名称） 行政许可申请，本机关已于 年 月 日依法受理。因（延
期具体理由） ，不能在法定期限内作出决定。依照《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，经本行政许可机关负责人批准，决定延长 个工作日，将于 年 月
日前作出行政许可决定。
申请人（或其委托代理人）签收（签字）： 年 月 日
联系人（经办人）： 联系电话：
（行政许可机关印章）
年 月 日 本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式15
（行政许可机关名称） 行政许可特别程序期限告知书
检告字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
本机关于 年 月 日受理你（单位）的（行政许可事项名称）申请，依法进入特别程序(写明所需特别程序种类：听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定、专家评审程序)，上述程序所需时间为 日。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，上述时间依法不计算在行政许可办理的期限内，行政许可期限顺延。
特此告知。
申请人（或其委托代理人）签收（签字）： 年 月 日 联系人（经办人）： 联系电话：
（行政许可机关印章） 年 月 日 本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式16
（行政许可机关名称） 准予行政许可决定书
许准字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称） ：
你（单位）于 年 月 日提出的 （行政许可事项） 行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理（受理号： ）。经审查，（准予许可的具体理由，如符合法定条件、标准等） 。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款和（相关法律、法规、规章名称及条款） 的规定，本机关决定：
（准予行政许可的具体内容） （从事行政许可事项活动的一些注意事项、技术要求、颁证等事宜的告知）。
请你（单位）于 年 月 日持本决定，到 （办理地点）办理（领取）行政许可证件（注：如准予许可决定书与许可证件一并送达申请人，可将时间划去）。
（行政许可机关印章）
年 月 日 本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式17
（行政许可机关名称） 不予行政许可决定书
许不予字〔 〕第 号
（申请人的姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的 （行政许可事项名称） 行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理（受理号： ）。经审查，因（不予许可的具体理由） ，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款和（相关法律、法规、规章名称及条款） 的规定，本机关决定不予行政许可。
如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日 本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式18-1
（行政许可机关名称） 行政许可变更决定书
（用于当事人申请变更情形）
许变字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项变更内容）（许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，（准予变更的具体理由，如符合法定条件、标准等），根据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条和（相关法律、法规、规章名称及条款） 的规定，现决定对你（单位）已取得的 （行政许可事项名称） 作如下变更：
（变更的具体内容） 。 请于 年 月 日持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件，到（办理地点） 办理行政许可证件变更的相关手续。
（行政许可机关印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式18-2
（行政许可机关名称） 行政许可变更决定书
（用于行政许可机关依职权变更情形）
许变字〔 〕第 号
（被许可人姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日取得的（具体的准予行政许可决定） （许可证编号： ）行政许可，因（依法应予变更的具体情形和理由），根据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款的规定，现决定对你（单位）已取得的（行政许可事项名称）作如下变更：
（变更的具体内容） 。 补偿问题： 。
请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件到（办理地点） 办理相关手续；逾期未办理的，本机关将公告变更原行政许可内容。
如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式19
（行政许可机关名称） 行政许可不予变更决定书
许不变字〔 〕第 号
（申请人姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项变更内容） （许可证编号： ）行政许可变更申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，（不予变更的具体理由） ，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条和（相关法律、法规、规章名称及条款）的规定，本机关决定不予变更。
如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式20
（行政许可机关名称） 行政许可准予延续决定书
许延字〔 〕第 号
（申请人的姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的 （行政许可事项名称） （许可证编号： ）行政许可延续申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，符合 （法定条件、标准），根据《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款和（相关法律、法规、规章名称及条款） 的规定，本机关决定准予延续，有效期限自 年 月 日至 年 月 日。
请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行政
许可决定书及相关行政许可证件到 （办理地点） 办理行政许可延续的相关手续。
联系人： 联系电话：
（行政许可机关印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式21
（行政许可机关名称） 行政许可不予延续决定书
许不延字〔 〕第 号
（申请人的姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日提出的（行政许可事项名称） （许可证编号： ）行政许可延续申请。经审查，（不予延续的具体理由），根据《中华人民共和国行政许可法》第五十条第二款和（相关法律、法规、规章名称及条款） 的规定，本机关决定不予延续。
请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行
政许可决定书及相关行政许可证件到 （办理地点） 办理有关注销手续，逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。
如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式22
（行政许可机关名称） 行政许可现场检查笔录
编号：
检查事项： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点： 被许可人： 现场联系人： 职务： 电话： 执法人员： 执法证号： 记录人：
现场情况： （现场检查的简要经过） （现场检查、勘验的主要情况，被检查单位从事许可活动的情况、发现的问题及相关数据） （根据需要，可以附图、照片或其他材料） （检查结论） （本页不够可以续页） 现场联系人签名： 见证人签名： 执法人员签名： 记录人签名：
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注：在行政许可程序中，本文书用于许可后的监督检查环节。
（行政许可机关名称）
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行政许可现场检查笔录
（接上页） 现场联系人签名： 见证人签名：
执法人员签名： 记录人签名： 第 页，共 页
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行政许可参考文书样式23
（行政许可机关名称） 行政许可责令(限期)改正通知书
许责字〔 〕第
号
（当事人姓名或名称）：
经查，你（单位）于 年 月 日，在（违法地点） ，从事 （具体行为内容） 的行为，违反了（法律、法规、规章名称）第 条第 款第 项规定，依据（法律、法规、规章名称）第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即（于 年 月 日之前）按以下要求进行整改；（逾期）不改正的，将依法予以处理。
1.……………………………… 2.……………………………… ………………………………
（行政许可机关印章）
年 月 日
本通知书一式两份。一份送达被许可人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式24
（行政许可机关名称） 行政许可撤回决定书
许撤回字〔 〕第 号
（被许可人姓名或名称）：
你（单位）于 年 月 日取得的（行政许可事项名称）（许可证编号： ）行政许可，因 （依法应予撤回的具体情形和理由） ，根据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款和（相关法律、法规、规章名称及条款）的规定，现决定撤回你（单位）已取得的（行政许可事项名称）。
补偿问题： 。 请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行政许可决定书及相关行政许可证件到（办理地点） 办理有关手续；逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。
如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达被许可人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式25
（行政许可机关名称） 行政许可撤销决定书
许撤销字〔 〕第 号
（被许可人姓名或名称）：
（作出准予许可决定的机关名称）于 年 月 日作出的（准予行政许可决定）（编号： ）。经调查核实，存在以下第 项问题：
1.工作人员滥用职权、玩忽职守； 2.超越法定职权； 3.违反法定程序；
4.被许可人不具备申请资格； 5.被许可人不符合法定条件；
6.被许可人采用欺骗、贿赂等不正当手段； 7.依法可以撤销的其他情形。
根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第（ ）项和 （专业法律、法规、规章名称及条款）的规定，本机关决定撤销你（单位）已取得的（行政许可事项名称）。
请你（单位）于 年 月 日前，持本决定书和原行政
许可决定书及相关行政许可证件到（办理地点） 办理有关手续。逾期未办理的，本机关将公告撤销原行政许可证件。
赔偿问题： 如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日 本文书一式两份。一份送达被许可人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式26
（行政许可机关名称） 行政许可注销决定书
许注销字〔 〕第 号
（被许可人姓名或名称） ：
你（单位）于 年 月 日取得的（行政许可事项名称）的行政许可（许可证编号： ），属于（根据不同情况，应具体填写属于以下的某种情形，并说明事实和理由）：
1.行政许可有效期届满未延续的；
2.赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；
3.法人或者其他组织依法终止的； 4.行政许可依法被撤销、撤回的； 5.行政许可证件依法被吊销的；
6.因不可抗力导致行政许可事项无法实施的； 7.依法应当注销行政许可的其他情形。
根据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第 项规定，本机关决定注销你（单位）（行政许可事项名称）的行政许可。
请你（单位）在收到本决定书之日起 日内持本决定书
和原行政许可决定书及相关行政许可证件到（办理地点） 办理有关注销手续。逾期未办理的，本机关将公告注销原行政许可证件。
如你（单位）不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 或 申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。
（行政许可机关印章）
年 月 日 本文书一式两份。一份送达被许可人，一份行政许可机关存档。
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行政许可参考文书样式27
委 托 书
委托人：（姓名或名称） 地 址： 联系方式： 受委托人： （姓名或名称） 地 址： 联系方式：
现委托 作为我（单位）的委托代理人办理行政许可有关事项，委托权限为：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □代为接受询问；
□代为行使陈述申辩权利； □代为要求和参加听证；
□代为提交和接收法律文书； □ （其他委托权限） 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委人：
（受委托人身份证明复印件粘贴处） 托
（签名/盖章） 受委托人：（签名/盖章）
年 月 日 年 月 日
说明：选择相应的项目并在□中打√。
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行政许可参考文书样式28
（行政许可机关名称） 征求意见函 转函字〔 〕第 号 （有关机关名称） ： 申请人（姓名或名称） 于 年 月 日向本机关提出(行政许可事项)行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。 该行政许可事项因涉及你单位的职能，需要征求你单位意见，现将该行政许可申请及有关材料的复印件一并送给你们，请你单位于 年 月 日前提出书面审核意见反馈我机关。逾期
没有反馈书面审核意见的，视为同意。
（行政许可机关印章）
年 月 日
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行政许可参考文书样式29
检验（检测、检疫、鉴定、评审等）委托书 检委字〔 〕第 号 委托人： 住所： 法定代表人： 职务： 受委托人： 法定代表人： 职务： 委托事项： 委托期限： 具体内容： 。
申请人于 年 月 日向我机关提出 （行政许可事项名称） 行政许可申请，经审查，该申请事项属直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全的重要设备(设施、产品、物品)，需要按照技术标准、技术规范，通过检验(检测、检疫、鉴定、评审等)等方式进行审定的事项，根据《中华人民共和国行政许可法》第二十八条及（专业法律依据）规定，现委托你单位对该设备(设施、产品、物品) 进行检验(检测、检疫、鉴定、评审等)。
你单位及其有关人员对所实施的检验(检测、检疫、鉴定、评审等)结论应承担法律责任。 委托人：(签章) 受委托人：(签章) 年 月 日 年 月 日 行政许可参考文书样式30
行政许可听证申请书
：
现就 提出听证申请。
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申请听证的依据和理由： 。
附件：有关材料（资格证明材料、身份证复印件等） 通讯地址及邮政编码： 联系人姓名和电话： 行政许可听证申请人（签字或盖章）：
年 月 日
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行政许可参考文书样式31
（行政许可机关名称） 行政许可听证报告
行政许可申请听证事项： 听证人员和听证参加人的基本情况： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分。 听证地点： 听证会的基本情况（包括申请人和利害关系人在听证会上阐
处理意见和建议：
报告人：
年 月 日
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述的主要观点和理由）：
行政许可的有关事实：
行政许可参考文书样式32
（行政许可机关名称） 行政许可内部审批表 行政许可事项 审批内容 □准予受理 □不予受理 □准予许可 □不予许可□（请打√选取） 准予延续 □不予延续 □准予变更 □不予变更□延长期限 □撤回许可 □撤销许可 □注销许可 行政许可受理时间 原行政许可编号 变更、撤回内容 姓名/名称 许可、变更、延续申请人/被延期、身份证号 邮编 行政许可受理文号 有效期限 法定代表人 变更、撤回、撤销、工作单位 注销人 住 址（所） 电 话 审查情况及 相关理由 承办人 意 见 年 月
日 年 月
日 承办机构 审核意见
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年法制机构 复核意见 月 日 行政许可机关 负责人审批意见
年 月 日 行政许可参考文书样式33
（行政许可机关名称）
送达回证
送达机关 （公章） 送达文书名称及文号 受送达人 送达地点 送达方式 送达时间 送达人 受送达人 签字或盖章 年 月 日 分 年 月 日 时 代收理由及 代收人签字 年 月 日 或盖章 见证人签字或盖章 －42－
年 月 日 备 注 注：1．法律文书的送达依照民事诉讼法有关规定执行；
2．其他人员代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏中注明与收件人的关系。
行政许可参考文书样式34
（行政许可机关名称）
结案报告
姓名/名称 身份证号 工作单位 住址（所） 电 话 行政许可事项 法定代表人 邮 编 申请人 （被许可人） 办 理 内 容 □初次申请 □延续 □变更 □撤回 □撤销 □注销 行政许可 文书文号 行政许可证书编号、内容摘要 审查情况、理由及决定内容 发文 日期 年 月 日
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收费情况 结案方式 执行情况 行政许可机关 负责人意见 填表人： 年 月 日
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