年 月 日 备注:各单位负责人签字后加盖公章。 附件3

工程项目安全生产标准化考评申报表

工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 监理单位 工程规模 所属区县 项目负责人及联系电话 项目负责人及联系电话 项目负责人及联系电话 项目安全生产标准化管理目标 工程项目安全生产标准化基本情况 标准化执行情况 隐患排查治理情况 奖惩情况 优良□ 合格□ 所提交自评材料目录： 1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。 - 17 -

工程项目自评结果： 优良□ 合格□ 不合格□ 项目负责人签字： 年 月 日 建设单位意见： 监理单位意见： 年 月 日 年 月 日 备注：请将自评材料目录下内容附后。 附件4

工程项目安全生产标准化考评结果告知书

（编号： ）

（施工单位） ：

根据《北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》， 在

你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的 工程安全生产标准化考评结果为： 。 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 施工许可证编号 专业分包单位一 …… 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 终止施工安全监督 告知书编号 项目负责人 - 18 -

（以下为考评结果为不合格的填写） 考评为不合格的理由及责任单位：

考评主体（盖章）：

年 注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。月 日

- 19 -

附件5

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表

（＿年＿月至＿年＿月，年周期）

企 业 名 称 企业考评负责人 企业资质等级 企业注册地址 安全生产许可证书 编号 联系电话 资质有效时间 安全生产许可证有效时间 一、标准化执行情况 施工企业安全生产二、隐患排查治理情况 标准化基本情况 三、企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况 根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评，企业此周期自评结果为 。 施工企业自评结果 企业法定代表人（签字）： 企业公章： 企业总经理（签字）： 年 月 日 - 20 -