41. 护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整的反应病情。护理记录应反应专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等

42. 护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法

43. 病程护理记录应反应护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果 44. 同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反应病情及治疗护动态

死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟

日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名 页码按住院时间顺序连续编制

护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责 表格式护理记录单书写说明

?日期按照“—年—月—日的模式填写，如：2012-01-01.相同的年

份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写“日-月”，如：01-01.在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23：10”

?T\\P\\R\\BP只需填写相应数据，不需要填写数据单位

?意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、

“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述

?出入量：遵医嘱“记

24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要

记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml，在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“栏内”记录”300“即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天08:00\\18:00,进行24小时总结和12小时小结。 特殊情况记录

?根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存

在不能清楚表达的情况时，可在”特殊情况记录“栏做补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。、

?在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单

时，须在”特殊情况记录“栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。 相关知识链接

?（1）意识的判断

1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环 境保持正常反应

2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回 答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡

3）昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态

4）浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩

5）深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁

6）意识浑浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失

7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉 出入量统计的内容

45. 入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称） 46. 出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。

护理记录单（心血管专科）

47. 1.适用范围

适用于心血管专科收治的所有患者 2.内容与格式

心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科护理内容、特殊情况记录等 3.书写说明

?

（1）遵循护理记录单中的所有书写说明

（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体

?

的血氧饱和度数值

?

（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以” √“表示，并在特殊

情况栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”

?

（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者以“心悸”、“头晕”、

“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述

?

（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧

位”等

?

（6）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写

（7）对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求

?

仍遵循上述规定 护理记录单（消化专科） 适用于消化专科收治的所有患者