1.男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗人院。人院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：血压150／88mmHg，呼吸16次／分钟，脉搏56次／分钟。左侧瞳孔散大，对光应消失。 请分析：
（1）病人目前出现何种问题?为什么? （2）应如何解决此类病人便秘问题? （3）目前的急救护理措施有哪些?
2.患者女，9岁，因反复头痛呕吐1年，加重伴视力下降3个月来诊。患儿2年前出现额颞部头痛，持续伴阵发性加剧，以清晨和晚间明显，咳嗽时加重，头痛剧烈时伴呕吐。近3个月来患者出现双眼势力下降，由正常视力到模糊。到眼科医院就诊发现双侧视乳头继发水肿，行头颅CT发现松果体区占位病变并梗阻性脑积水，为手术治收入院。发病以来，无多次多尿，体重无明显增减，无性早熟征。体检神清，双侧眼球上视略差，双侧眼底视乳头模糊，A：V=1：3.眼底有渗出。双侧鼻唇沟对称，颈软，头围基本正常。四肢肌力及肌张力均可。头颅CT“松果体区占位病变2.8cm×2.5cm并梗阻性脑积水”。 请分析：
（1）临床诊断是什么？
（2）患儿是否存在颅内压增高？具体的临床表现和体征？ （3）其可能的机制是什么？ (4)如何进行健康教育?
3．男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重。用力咳嗽后突然不省人事，体检：病人呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，眼底视乳头水肿，右侧肢体瘫痪，呼吸血压不稳。 请分析：
（1）病人最可能出现了？
（2）应立即采取的急救措施为？
4.男性病人，55岁，头痛3个月，多见于清晨，常出现癫痫发作，经检查诊断颅内占位性病变、颅内压增高，拟行开颅手术。 请分析：
（1）颅内压正常值为？
（2）颅内压增高病人的主要临床表现？
（3）入院后第3天，病人出现剧烈头痛、呕吐频繁，烦躁不安，右侧瞳孔散大，左侧肢体肌力减退，病理征阳性。首要的处理措施是？
（4）脑室引流管留置的时间诵常不超过多长时间？
5.男性，65岁。有高血压病史22年，突然出现剧烈头痛、呕吐，左侧上下肢瘫痪，随即意识丧失，右侧瞳孔散大，对光反应消失，睑下垂，血压187．5／120mmHg，呼吸忽快忽慢。请分析：
（1）病人可能出现了？
（2）初步考虑该病人出现上述病症的原因为脑出血，首先考虑出血部位在？ （3）医嘱给予20％甘露醇250ml静脉滴注，每分钟至少需要滴人？
（4）经初步处理后，此病人行开颅手术清除颅内血块，术后最危险的并发症？ 【参考答案】 一、名词解释 1.颅内压增高：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96kPa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐、视神经乳盘水肿三大病征，称为颅内压增高。
2.脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。 3.Cushing综合征：血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢；称为Cushing综合征。 二、选择题
A1型题
1.B 2.C 3.B 4.C 5.A 6.C 7.C 8.D 9.E 10.E 11.C 12.C 13.D 14.E 15.C 16.A 17.C 18.C 19.D 20.B 21.A 22.A 23.B 24.C 25.D 26.C 27.D 28.B 29.C 30.C 31.C 32.B 33.C 34.D 35.D 36.B 37.C 38.B 39.D 40.B 41.D 42.A 43.C 44.B 45.E 46.E 47.C 48.C 49.E B1型题
1.D 2.A 3.B 4.C 5.D 6.C 7.B 8.A 9.D 10.C 11.B 12.A 13.A 14.D 15.B X型题
1.ABCD 2.CDE 3.BC 4.BCDE 5.ABCD 6.ABCDE 7.ABCDE 三、填空题
1.头痛 呕吐 视神经盘水肿 2.动眼
3.升高 缓慢 深慢 Cushing综合征
4.0.69—1.96Kpa（70—200mmHg） 0.49—0.98Kpa（50—100mmHg） 5.小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 6.对侧 四、问答题
1.颅内压增高所致呕吐的特点：(1)呕吐呈喷射状。(2)与饮食无关。(3)常与剧烈头痛相伴发。(4)病人呕吐后头痛缓解(5)病人常因此而拒绝进食导致失水和体重锐减。
2.冬眠低温治疗病人可能出现的并发症有：心律失常、低血压、凝血障碍、肺都并发症、压疮、冻伤、暴露性角膜炎等。
3.小脑幕切迹疝：是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。小脑幕切迹疝的临床表现：(1)颅内压增高 剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐(2) 进行性意识障碍 (3) 瞳孔变化早期患侧瞳孔短时间缩小，继而逐渐散大，对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散（4）运动障碍 病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，出现 锥体束征或偏瘫，晚期，去大脑强直。（5）若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏迷，双侧瞳孔散大固定，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡。
4.枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向锥管中，又称小脑扁桃体疝。由于颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿能力也小，病情变化更快。病人常有进行性颅内压增高的临床表现：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。 5.防止颅内压骤然增高的护理：（1）休息 避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压（2）保持呼吸道通畅（3）避免剧烈的咳嗽和便秘（4）协助医师及时控制癫痫发作（5）躁动病人的处理 五、论述题
1.试述引起颅内压增高的常见原因：(1)脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、中毒等导致的脑水肿。脑脊液的增多：各种因导致的脑积水。脑血流量增加（2)颅内的各种占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、各种肉芽肿。颅腔狭小和大面积凹陷性骨折。
2.脑疝病人的急救护理：(1) 快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果（2) 保持呼吸道通畅，吸氧(3) 准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸(4) 密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化(5) 紧急做好术前特殊检查及术前准备。
六、案例分析 1.(1)病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。该病人颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便、腹内压增高，导致颅内压力轻微的骤升这样的微小变化，也可引起颅内压的急骤上升，而导致致命的脑疝。（2)可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠。（3)快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果。保持呼道通畅，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好术前准备。
2.(1)临床诊断：松果体区占位病变并梗阻性脑积水（2)患者存在颅内压增高。表现为：头
痛阵发性加剧伴呕吐；双侧视力逐渐下降，查双侧视乳头继发性水肿。（3)根据脑脊液的循环通路和颅脑的解剖以及CT的发现，考虑中脑导水管背侧的松果体区肿瘤把脑脊液循环。（4）嘱患儿注意安全，行走，活动要有人看护；勿用力咳嗽、排便，以免颅内压增高；勿情绪激动，保持好心情；.安慰家属，不要自责。
3.(1)病人可能出现了小脑幕切迹疝。(2)应立即采取的急救措施为静脉输注高渗性利尿剂。 4.(1)颅内压正常值为0.7～2.0kPa (2)颅内压增高病人的主要临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿(3)入院后第3天，病人出现剧烈头痛、呕吐频繁，烦躁不安，右侧瞳孔散大，左侧肢体肌力减退，病理征阳性。首要的处理措施是使用脱水剂(4)脑室引流管留置的时间诵常不超过1周。
5.(1)病人可能出现了小脑幕切迹疝。(2)初步考虑该病人出现上述病症的原因为脑出血，首先考虑出血部位在基底节壳部(3)医嘱给予20％甘露醇250ml静脉滴注，每分钟至少需要滴人125滴 (4)经初步处理后，此病人行开颅手术清除颅内血块，术后最危险的并发症是
颅内出血。
第二十八章 颅脑损伤病人的护理
一、名词解释 1.脑震荡 2.脑挫裂伤 3.逆行性遗忘 二、选择题 A1型题
1.颅底骨折病人出现颅内低压时，给予什么处置可缓解症状（ ） A.补充水分 B.静点甘露醇 C.镇静剂 D.神经营养药 E.止痛剂
2.头皮损伤皮下血肿的特点哪项不对 ( ) A.血肿小
B.血肿中心软，周边硬 C.疼痛明显 D.血肿张力高
E.血肿局限于某一颅骨
3.Glasgow昏迷评分法的描述，下列哪项是错误的（ ） A.总分最高15分，最低3分 B.总分越低表明意识障碍越重 C.总分越高则愈后越好 D.总分在8分以上表示有昏迷
E.总分由低分向高分转化说明病情在好转中 4.慢性硬膜下血肿多采用哪种治疗方法（ ） A.降颅压治疗 B.颅骨钻孔冲洗引流术 C.开颅血肿清除术
oo
D.抬高床头15-20E.以上都对
5.颅脑损伤病人病情观察，哪项最重要（ ） A.生命体征 B.瞳孔 C.意识 D.肢体 E.尿量
6.关于颅内压增高病人入院后的一般处理,下列哪项是错误的（ ） A.头痛 烦躁者用镇静剂 B.抽搐者用抗癫痫药
C.呕吐频繁者暂禁食 D.昏迷 痰多者行气管切开吸痰 E.便秘者用肥皂水高压灌肠
7.男，30岁.因汽车撞伤头部发生颅前窝骨折.其护理下列哪一项错误（ ） A.床头抬高15°～30°
B.抗生素溶液冲洗鼻腔 C.禁忌堵塞鼻腔 D.禁止腰椎穿刺
E.枕部垫无菌巾 8.重症颅脑外伤病人的急救首先应做到 （ ） A.检查神志、瞳孔
B.测量呼吸、血压、脉搏
C.保持呼吸道通畅 D.应用脱水剂
E.给止血药物、抗感染
9.下列与硬脑膜外血肿形成机制无关的是（ ） A.骨折撕破硬脑膜动脉出血 B.颅骨变形致静脉窦出血 C.颅骨骨折板障出血
D．血肿腔内高压，促使血肿扩大
E.硬脑膜与颅骨分离过程中又撕破一些血管导致出血 10.下列不符合颅前窝骨折临床表现的是（ ） A.“熊猫眼”征 B.脑脊液鼻漏 C.眼球结膜下瘀血 D.周围性面神经瘫痪 E.一侧嗅觉丧失
11.脑震荡病人会有下列哪种症状 （ ） A.偏瘫
B.逆行性遗忘 C.颅内压增高 D.失语 E.大小便失禁
12.治疗不能吸收的较大帽状腱膜下血肿应（ ） A.切开清除血肿 B.等待血肿自行消失
C.切开引流
D.穿刺抽血注入止血药物 E.无菌操作下穿刺抽血加压包扎
13.患者男，40岁，自扶梯上跌下，头左侧撞于砖上，乳突部淤血，左耳有液体流出，听力下降，考虑（ ） A.颅底骨折
B.颅前窝骨折 C.颅中窝骨折 D.颅后窝骨折
E.颅盖骨骨折
14．病人，男性，34 岁，颅脑损伤，受伤后昏迷20min 后清醒，6h 后又发现昏迷，左侧瞳孔散大，右侧肢体活动障碍可诊断为（ ）