2、事故调查和分析

事故调查是掌握整个事故发生过程、原因和人员伤亡及经济损失情况的重要工作，是根据调查结果，分析事故原因和责任，提出处理意见和措施并编写调查报告的过程。 事故调查程序：

成立事故调查小组、事故的现场处理、物证搜集、事故事实材料的搜集、证人材料的搜集、现场摄影、事故图绘制、事故原因分析、事故调查报告的编制、事故调查结案归档。

事故调查应遵循的原则：1）实事求是，尊重科学的原则；2）四不放过”的原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未处理不放过、职工群众未受教育不放过、防范措施未落实不放过。3）公平、公开的原则；4）分级管理的原则（特别重大、重大、较大、一般事故）。 3、事故案例在安全评价中的作用：

在安全评价中进行事故案例分析，不是为了事故的处理，不是为了判断事故的责任。生产安全事故案例在安全评价中的作用是将生产安全事故案例作为信息，用于安全评价项目的危险和有害因素辨识，找到可能存在的“事故隐患”。是用以前血的教训来警示当前，避免犯同类的错误。

论述题：1）安全对策措施与危险源的关系；2）安全对策措施分哪两方面内容？

4、事故案例的分析方法：分析直接原因、分析间接原因、从直接原因入手，逐步深入到间接原因，掌握事故的全部原因。

事故原因分为四类：1）分析直接原因；2）分析间接原因：分析技术、设计和管理上的缺陷（技术和设计上有缺陷、教育培训不够、劳动组织否理、对现场工作缺乏检查或指导错误、没有安全操作规程或安全操作规程不健全、没有或不认真实施事故防范措施、对事故隐患整改不力、其他原因）；3）事故案例分析： 4）提出安全对策措施。 事故直接原因分析：

《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—1986）中规定，属于下列情况为直接原因：1）机械、物质或环境的不安全状态； 2）人的不安全行为。 不安全状态： 不安全行为：

属于“管理”的间接原因分析

“管理”的间接原因是指由于管理不善而导致直接原因的原因，主要包括： 1） 没有安全操作规程或操作规程不健全； 2） 劳动组织不合理；

3） 对现场工作缺乏检查或指导错误； 4） 技术和设计上有缺陷；

5） 教育培训不够，未进行培训，缺乏或不懂安全操作知识； 6） 没有或不认真执行事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7） 生产环境不能满足生产需要，影响员工的生产活动。 论述题等题课件一P31-32

5、事故现场勘察举例课件一P33-36 前期准备（能力要求）

一、安全评价所需法律法规信息的采集和更新 1）法律、法规信息采集 安全评价项目所需法律、法规信息要从评价项目的实际情况着手，先采集普遍适用于评价项目的法律、法规信息，再采集评价项目特殊性的法律、法规信息。 2）法律、法规信息的采集途径和更新：

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法律、法规信息的采集可以通过多种途径。法律、法规信息跟踪与更新，应根据信息的属性及生产的周期，确定跟踪与更新的频度和周期。 二、生产安全事故案例的筛选和分析

1）事故案例的筛选：A找到有针对性的事故案例；B检索同行业发生过的事故，找出事故要件与评价对象比较，筛选出与评价项目具有机同或相似的事故案例。

2）事故案例的分析：属于“物质”的直接原因、属于“环境”的直接原因、属于“人为”的直接原因、属于“管理”的间接原因。

事故是在时间的进程中显示出来的，是组成要素的一种连锁反应的结果。 要想防止伤亡事故，就要从生产现场排除“事故隐患”。因此，在实现操作条件安全化的同时，还要努力消除从事生产的操作人员的不安全行为，这是安全管理的主要内容。 三、基础技术资料的采集

1、提出安全评价所需信息的具体内容 1）了解项目概况

A项目概况是安全评价的基础信息，一般包括：建设项目名称，建设单位全称、项目所在位置、项目性质、项目批准文件、项目总投资、技术保密要求、企业规模、平面布局、组织结构、生产人员、工艺流程、主要原料和产品方案、设计情况、论证情况、检测情况、评价情况、安全培训状况、安全管理状况

B生产系统中“浴盆曲线”将系统寿命期分为：早期故障阶段、偶然故障阶段、耗损故障阶段；

C安全验收评价与安全现状评价同在系统诞生后有效寿命期内进行，从本质上看，安全验收评价是特殊的安全现状评价。 2）提出评价需求信息：

A安全评价的核心是：危险识别、安全评价、风险（隐患）控制

B“能量流”通过“信息流”产生的信息为安全评价的“危险识别”提供依据

C有了“能量流”通过“信息流”产生的信息后，要找录与“能量流”配套的“物质流”通过“信息流”产生的信息。“物质流”通过“信息流”产生的信息可为安全评价提供基础依据。

D有了危险和有害因素“失控”构成“事故隐患”的信息，根据信息反馈控制的理论，要在“管理流”上加强控制

E理想的安全设施是“预防性设施、控制性设施、救灾性设施”的综合设施 2、收集信息并建立信息资料档案

第一类：项目概况信息；第二类：危险有害因素信息；第三类：安全设施信息；第四类：事故隐患信息、第五类：安全管理信息；第六类：类比工程信息；第七类：评价机构采集直接信息时的原始记录；第八类：各种检测检验报告或论证文件；第九类：项目组内部讨论会议的记录，过程控制记录等；第十类：评价机构内部或外部对评价报告的审核意见等。这些信息在评价过程中不断补充和更新，直到评价项目完成。 前期准备（注意事项）

1、是注意资料采集的对应性；2、注意降低信息熵；3、注意事故案例的筛选。 第二节 现场勘察 知识要求

一、现场调查分析方法 1、现场询问观察法

1）按部门调查法，也称按“块”调查，是以企业部门（车间）为中心的调查方式，一个部门往往涉及并承担多个过程的职能，因此，调查时应以主要职能为主线进行调查。其优点是

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调查效率高，缺点是调查内容较分散；

2）按过程调查法，也称按“条”调查，是以过程为中心的调查方式。一个过程往往涉及多个部门，因此，调查时应以主要职能部门为主线进行调查。这种方法的优点是目标集中，易体现安全管理的符合性，缺点是效率较低；

3）顺序追综也称“归纳”式调查，是顺序调查的方式，从安全管理理念、安全管理制度等文件查到安全管理措施、危险和有害因素的实际控制。从每层安全措施或设施对危险和有害因素控制失效的可能性，判断事故发生的途径及事故发生的概率，属于“事件树”的逻辑判断法。这种方法的优点是可系统地了解安全管理的整个过程，可观察到各接口协调的情况。缺点是耗时较长。

4）逆向追溯也称“演绎”式调查，是逆向的调查，从危险和有害因素的实际控制、安全管理措施等查到安全管理制度、安全管理理念等文件，从事故形成条件的可能性推出发生事故的原因与概率，属于“事故树”的逻辑判断法。这种方法的优点是从结果查起，针对性强易发现问题，但在问题复杂的情况下，需要专业人士进行分析判断。 2、德尔菲法

1）德尔菲法是采用匿名函询的方法，通过调查表向专家们进行调查，并通过有控制的反馈进行调查分析

2） 德菲尔法调查的步骤

A组成调查工作组。B选择专家。C调查表设计和组织调查。 3）德尔菲法的优缺点：

1）优点：简单易行，用途广泛，费用较低，在大多数情况下可以得到比较准确的预测结果。在缺乏足够资料的领域中，只能使用德尔菲法这一专家预测方法。

2）缺点：调查建立在专家主观判断的基础之上，因此，专家的学识、兴趣和心理状态对调查结果影响较大，从而使预测结论不够稳定。采用函询方式调查，客观上使调查组与专家之间的信息交流受到一定限制，可能会影响预测进度与调查结论的准确性。 二、评价相关的工程设计、勘察基础知识

安全评价需要现场勘察及调查的内容包括前置条件检查、工况检查、现场勘察和检测检验四个部分。

1）前置条件检查：指在签订评价合同前，评价人员到项目所在地考察评价项目所属行业、项状况；听取客户对安全评价的要求；若为预评价，要注意项目选址、水文地质、周边环境是否适宜项目建设；若为现状评价，则要注意是否存在难以整改的先天不足；是否能提供项目关键批文或证书；可提供的信息资料是否齐全；项目是否存在恶意违规现象。

2）工况调查：主要了解建设项目的基本情况、项目规模、建立联系和记录企业自述问题等。 3）现场勘察：在安全评价过程中，对评价项目涉及的问题进行核实查证。 （1）核实危险和有害因素

核实的内容主要是危险和有害因素存在的位置、场合或状态，存在的数量、浓度、强度和形式，必要时提出进行检测检验的要求。 （2）发现新的危险和有害因素

A．预评价时可以采用预先危险分析法 B．现状评价时可以采用检查表方法 C．对同行业事故案例或相关文献等间接信息发生的事故，采用事故树分析法进行逻辑分析。 D．对已经设置安全设施的，采用事件树分析法 （3）勘察安全设施

A．首先检查有没有安全设施；

B．继续检查安全设施的选择对不对；

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C．最后检查安全设施好不好；

D．通过档案、记录以及现场人员的询问，勘察企业安全管理状况及其落实运行情况。 4）检测检验

检测检验就是定量的现场检查。

（1）现场检测。评价人员现场勘察时对所需数据直接检测检验。 （2）委托有法定资质的单位进行检测检验 需要法定检测检验的内容包括：

特种设备检测检验；职业卫生检测；避雷设施检测；防爆电气安装检测；消防检查和检测；现场检测报警变送器检定；安全附件检测和校准。 （3）被评价单位提供法定资质单位的检测检验报告。 三、安全生产条件 1、概述

2、非煤矿山企业安全生产条件 3、煤矿矿山企业安全生产条件 4、建筑施工企业安全生产条件 5、危险化学品企业安全生产条件 6、烟花爆竹生产企业安全生产条件 7、民用爆炸物品安全生产条件 掌握四大高危行业安全生产条件

矿山安全生产条件及实行安全生产条件合格制度的要求 一、安全生产条件的概念

安全生产条件是指生产经营单位为不发生人身伤亡和财产损失、保障生产经营活动正常进行，而按照国家和行业的安全规范标准建设的硬件设施。 二、矿山安全生产条件的内容 1）依法持有《采矿许可证》、《安全生产许可证》和《矿长安全资格证》

2）有能反映矿山反应矿山生产情况并能指导生产的图纸、作业规程、技术资料，有基本的管理制度

3）从业人员经过安全培训，特种作业人员持有作业人员的操作证 4）矿山企业的基本安全条件符合矿山法律、法规、标准及技术规范 三、矿山实行安全生产条件合格证制度的要求。

1）每个矿山必须具备国土资源部门颁发的《采矿许可证》，并且一矿一证；

2）负责人必须经过安全生产监督管理部门的培训考核，持有《非煤矿山矿长安全技术业务资格证；

3）必须建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度以及各种工种的岗位操作规程； 4）必须配备与企业生产相适应的专职或兼职安全生产管理人员，并经培训考核合格； 5）职工应经三级安全教育并考试合格后方可上岗作业；特种作业人员应按国家有关规定培训合格，取得相应资格的特种作业操作证；

6）必须要有资质的设计单位的正规设计，有能反应本企业生产情况并能指导生产的图纸、作业规程等技术资料，并执行开采不同矿种的矿山安全规程、规定、行业技术规范； 7）应严格按照国土资源部门批准的开采范围进行正当开采活动；

8）必须具备法律、法规规定和要求的其它保障安全生产、预防事故发生的设施和条件。 建筑安全生产条件

1）建立健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程； 2）安全设施投入符合安全生产要求；

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