慢病患者自我管理小组实施方案
一、慢病患者的自我管理 (一)目的
1树立患者对自己健康负责和慢病可防可控的信念，提高患者随访管理的依从性；
2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者慢病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；
3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。 (二)帮助患者制定自我管理计划
1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对慢病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对慢病治疗的态度和信心等；
2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；
3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；
4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。
(三)患者自我管理内容及要求
1培养和建立患者对自己健康负责和慢病可防可控的信念； 2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；
3掌握慢病病因、分级标准及并发症和危险因素的知识； 4了解目前的治疗方案和随访计划；
5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；
6了解药物治疗的一般知识，掌握各类降压药物的治疗要点及注意事项； 7了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 8掌握患者自我监测血压的技能和初步自我评估的能力； 9 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；
10 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；
11了解寻求慢病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；
12慢病患者外出旅行注意事项。 二、慢病患者自我管理支持 (一)患者自我管理支持原则
1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；
2对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立慢病可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；
3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；
4充分发挥家庭成员和村卫生室的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；
5在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取慢病防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；
6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。
(二)建立村卫生室支持系统
1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患者建立慢病及其并发症可以预防和控制的信念支持；
2支持系统的组织机构：包括综合医院、村卫生室卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员会、妇联、企业等可以利用的村卫生室资源要为患者的自我管理提供连续的支持；
3支持系统组成员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员；
4支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。
(三)对支持系统人员的培训
1培训要点：见患者自我管理内容及要求； 2健康教育技能、沟通技巧；
3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。 三、活动流程： 1、写计划，见附件1。
2、成立患者自我管理小组。组织10-15名左右本街道慢病患者（愿意参加活动的），选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。 资料要求：填报表 见附表3、4、5
3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。 资料要求：小组长有备课记录
4、每年开展6次活动。村卫生室服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进行活动。活动前后进行问卷调查。
5、资料要求：悬挂横幅（西湖区慢病患者自我管理小组活动）； 活动前后调查问卷，见附件2。
填报表及活动记录，小组成员笔记本收集
图片或视频资料
附件1. 慢病自我管理小组计划 一、目标
通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得慢病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。特制定本计划。
二、参加人员 村卫生室慢病患者。 三、活动时间及地点 时间： 年 月 日 地点： 四、活动内容及方式
本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。具体安排如下表。（内容可自定）例：
时间 五、经费预算（1000元） 医务工作人员劳务费： 小组活动纪念品：
问卷、教材等印刷费，笔记本： 横幅：
年 月 日
什么是慢病 慢病的饮食治疗 自我管理 活动内容 指导医务人员