中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行 12．我很容易与别人发生矛盾 13．我觉得身边的人老是看不起我
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
C4.下面有一些关于你对你自己想法的描述，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我感到我有许多好的品质 2．我能像大多数人一样把事情做好 3．总的来说，我对自己是满意的 4．我感到我是一个有价值的人 5．我感到自己值得自豪的地方不多 6．我确实时常感到自己毫无用处
7．有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
8．如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
9．如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
10．我自信能有效地应付任何突如其来的事情 11．我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
D.基本信息， D1.你有兄弟姐妹吗？
1.没有，我是独生子女
2.有，我有 个哥哥， 个姐姐， 个弟弟， 个妹妹。（请填写数字 ）
D2.你的爸爸和妈妈有没有谁在外地打工？
1.爸爸
D3.你爸爸和妈妈一个月的大致收入共计是：
1、4000元以上 4、1000元以下
2、2000到3999 5、我不知道
3、1000到1999
2.妈妈
3.家里其他人
4.没有 5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
谢谢你填写问卷，祝你学习进步、生活愉快！
初中生生活状态调查问卷（B卷）
填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你的一些基本情况，请你尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。
?29?
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
Email:htcz001@126.com
开始答题：
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行
姓名： 性别： 年龄： 班级：___________
A 部分-爸爸的情况
1 你的爸爸是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到B部分）
1、是 2、否 2他在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道他做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4他已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 他大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年 5、两至三年 6、三年以上 6你和他平均多长时间联系一次？
1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年 4、半年至一年 5、一年以上 7你和他一般是谁主动联系对方？
1、爸爸主动联系我 2、我主动联系爸爸 3、不确定 8你和他一般用什么方式进行联系？【可多选】
1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望 6、其它（请注明）__________
9你和他联系时交流的主要内容是什么？【可多选】
1、学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友 6、内心想法 7、其它（请注明）___________
B部分-妈妈的情况
1 你的妈妈是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到C部分）
1、是 2、否 2她在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道她做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4她已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 她大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年 5、两至三年 6、三年以上 6你和她平均多长时间联系一次？
1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年 4、半年至一年 5、一年以上
?30?
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
Email:htcz001@126.com
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行
7你和她一般是谁主动联系对方？
1、妈妈主动联系我 2、我主动联系妈妈 3、不确定 8你和她一般用什么方式进行联系？【可多选】
1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望 6、其它（请注明）
9你和她联系时交流的主要内容是什么？【可多选】
2、学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友 6、内心想法 7、其它（请注明）__________
C 部分-其它
C-1你的家长外出打工时，你和谁一起生活？【多选】
1、爸爸 2、妈妈 3、姥姥姥爷 4、爷爷奶奶 4、兄弟姐妹 5、其他亲戚 6、邻居等非亲戚 7、自己一个人
C-2在下面的表格中，我们列举了一些有关你和他们（即和你一起生活的人）的情况，你是否同意
以下陈述。5代表非常同意，4代表基本同意，3代表不好说，2代表不太同意，1代表完全不同意，请你对照自己的情况，在相应的数字上划圈：
非常 符合
1与我一起生活的人和我的关系很好 5 2他们很理解我 5 3他们很喜欢我 5 4我经常和他们进行交流 5 5我经常和他们发生矛盾 5 6遇到困难时我经常向他们求助 5 7我在家里经常感到孤独 5
基本
符合 4 4 4 4 4 4 4 不太 清楚 3 3 3 3 3 3 3 不太 符合 2 2 2 2 2 2 2 完全 不符合 1 1 1 1 1 1 1
你是否愿意参与留守儿童之家：□是，我愿意 □否，不愿意
谢谢你的配合，祝你学习进步、天天开心！
河塌初中?留守儿童之家?家长告知书
各位家长
您好：
感谢您对河塌中学这所农村市级示范中学所倾注的热切关注。一直以来，正是由于我们的亲密合作，孩子的成长和学校的发展都取得了令社会各界交口称赞的成绩。
?31?
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
Email:htcz001@126.com
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行
当前，你们中有许多人为了一家人的生计，赴外打工，使我们不少学生成为了留守儿童，他们缺少监管，渴望你们的关爱。这些年我们也为此做了大量工作，但一直没能取得突破性的成果。现在，在县政府的大力支持下，，决定与中国传媒大学调查统计研究所合作，开展对留守儿童的关爱措施的有效性研究，我们并为此投入了二十多万元添置了大量的硬件和软件设备，建设“留守儿童之家”。为了研究的需要，我们还准备随机在七年级学生中抽取32名学生作用“留守儿童之家”成员，我们会安排专人对这32名学生实行全方面监管，包括周末，我们也会为他们安排一系列的活动，并辅导他们的学习。为此我们将此项目相关权利和责任告知你们，希望取得你们的支持。
“留守儿童之家”学生权利：
1、 享受学校专人的全方位的监管，包括学习、生活、思想。
2、 周末享受全免费的在校学习和生活，学校将安排促进他们身心发展和全面素质提高的活动，并辅导他们的学习。
3、 免费享受学校为“留守儿童之家”建设添置的所有设备的合理使用。如图书、电脑、体育设施等。
“留守儿童之家”学生和家长的义务：
1、 学生必须严格遵守学校和留守班的一切规章制度，如果违反经教育无效则自动退出“留守儿童之家”。
2、 家长不能认为学生交给学校就是学校的事，一定要给你的孩子尽可能多有关爱和教育，毕竟亲情是无法取代的。
请各位家长认真考虑，是否同意您的孩子被抽到“留守儿童之家”，如果同意并认可以上所有内容。请提出你们宝贵意见和签上您的大名。如果您不同意也没关系，对您的孩子不会有任何影响。
家长意见：
家长签名： 年 月 日
河 塌 初 中
2010年10月22日
体育活动课（乒乓球）教学进度
2010 —2011学年 第 1学期
授课：陈 刚
?32?
宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
Email:htcz001@126.com