初中生生活状态调查问卷
（教师填答）
中国证券投资者保护基金公司
河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行
敬爱的的老师:
您好！我们来自中国传媒大学调查统计研究所，希望了解学生的基本生活状态，需要您配合我们的调查。本次调查大约会占用您2分钟时间。您的回答将代表众多与您一样的中学教师，因此对我们非常重要，请您如实填写。谢谢！
中国传媒大学调查统计研究所
2010年10月
填答说明：我们的调查只是为了了解学生的一些情况，请您客观的表达您的观点，我们将对您的回答严格保密，请您不必有任何顾虑。
A 在下面表格中，我们列举了一些陈述语句，您觉得是否符合你的认知？5代表非常符合，4代表基本
符合，3代表不清楚，2代表不太符合，1代表完全不符合，请您对照自己的认知，在相应的数字上划圈。
1 父母外出打工的孩子学习更积极主动。 2 父母外出打工的孩子和同学的关系更好。 3 父母外出打工的孩子在生活上更加自立。 4 父母外出打工孩子更加善于与人合作。 5 父母外出打工的孩子做事更加热情高涨。 6 父母外出打工的孩子更加服从老师管教。 7 父母在家的孩子学习成绩更好。 8 父母在家的孩子更加善于与人交往。 9 父母在家的孩子更加自信。
10父母在家的孩子的情绪问题（如乱发脾气、心情低落等）更少。 11 父母在家的孩子更加乐观。 12 父母在家的孩子更加遵守校规校纪。 非常 符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 基本 符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 不好说 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 不太 符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 非常 不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 B 姓名： C 性别： D 年龄： E 班级：
F 是否班主任： 1 □是 2 □否
非常谢您的配合！
初中生生活状态调查问卷
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宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
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亲爱的同学：
你好！
我们是中国传媒大学调查统计研究所的研究员，为了了解当前同学们（特别是刚进入新环境学习的同学）的一些基本生活状态，探索如何帮助大家更好地学习和生活，我们开展了这项调查活动。本次调查大约会占用你20分钟时间，请你根据自己实际情况填写，你的回答将代表众多与你一样的初中生，因此你的回答对我们非常重要，相信你会认真完成。
中国传媒大学调查与统计研究所
2010年10月
填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你平日生活中的一些情况，请你回忆自己平时的生活，尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。
姓名： 班级： 性别： 年龄：
A1.你喜欢体育运动吗？
1、非常喜欢 1、足球
2、比较喜欢
3、一般
4、不太喜欢
5、不喜欢
A2.平时最常进行的体育运动是【可多选】：
2、篮球
3、乒乓球
4、跑步
5、其他__________
A3.你进行体育运动的目的是【可多选】：
1、 个人喜好
2、锻炼身体
3、体育达标
4、和同学一起玩 A4.你喜欢唱歌\\音乐吗？
1、非常喜欢 1、 高兴的时候 4、 无聊的时候
2、比较喜欢
3、一般
4、不太喜欢
5、不喜欢
A5.你通常在什么情况下听歌【可多选】
2、激动的时候 5、孤单的时候
3、烦躁的时候 6、有时间就听
5、其它__________
7、 其他_________ A6.你学习的目的是什么？
1、 考大学，给父母增光 2、父母让学的 3、为了获取更多知识 4、赚钱，减轻父母负担 5、以后找个体面的工作 6、不知道 7、其他____________ A7.学习上遇到问题时，你会向谁求助：
1、教师 1、教师
2、朋友 2、朋友
3、爸爸 3、爸爸 7、其他
4、妈妈 4、妈妈
5、其他家人 5、其他家人
6、其他
A8.生活中有烦恼的时，你愿意向谁倾诉：
6、放自己心里
B.在下面表格中，我们列举了一些情况，你觉得符合你自己的情况吗？5代表非常符合，4代表基本符合，3代表不太清楚，2代表不太符合，1代表完全不符合，请你对照自己的情况，在相应的数字上划圈：
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B1.
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1．我喜欢参加集体活动 2．在集体活动中我表现很活跃 3．我喜欢参加人多的体育项目 4．我觉得运动之后心情变更好了 5．在游戏和体育活动中我只看不参加 6．喜欢的歌我平时会唱出来 7．听歌之后会让我更轻松
非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
B2.
1．没有大人督促我也能主动学习 2．我认为学习很有意思
3．我会在规定的时间内完成学习任务 4．我经常事先预习功课 5．即使不要求我也会记笔记 6．课本上的知识没什么可学的 7．一读书就觉得疲劳，只想睡觉 8．我会尽自己最大的努力去学习 9．我感到学习负担很重 10．一听说要考试心里就很紧张 11．我讨厌做作业
12．我为自己的成绩没有提高而烦恼
C1.下面有一些关于你与朋友或老师相处的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我在我们班上很愉快
2．在班里，我是个受同学们欢迎的人 3．班里的同学在遇到困难时经常找我帮忙 4．我需要帮助时，身边总有人伸出援手 5．在同学们眼里，我是一个热情的人 6．下课了我喜欢和同学一起聊天、玩游戏 7．我能发现别人的优点并取长补短 8．在学校里交新朋友对我来说不是一件容易的事情
9．我感到人们对我不友好，不喜欢我
?27?
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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浙商银行北京分行 10．别人总是难以理解我 11．我喜欢我的老师 12．老师认为我是个好学生 13．我觉得老师对我不够重视 14．老师常误解我的行为而批评我
5 5 5 5 5
4 4 4 4 4
3 3 3 3 3
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
C2. 下面有一些关于家庭的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我爸爸很喜欢我 2．我爸爸很理解我
3．平常生活中，我经常与爸爸交谈 4．我妈妈很喜欢我 5．我妈妈很理解我
6．平常生活中，我经常与妈妈交谈 7．我觉得父母对我不够重视 8．爸爸和妈妈经常吵架
9．爸爸妈妈可以分享彼此的兴趣和爱好 10．遇到开心的事儿总会想告诉爸爸妈妈 11．伤心时我能从家人那里得到安慰 12．我觉得家是一个快乐的地方 13．我觉得家就是个吃饭睡觉的地方 14．我觉得待在学校比在家里更快乐
C3. 下面有一些关于你对生活感受的描述语句，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我很满意现在的生活
2．我最近总能遇到一些有趣的和令人愉快的事
3．我能发现生活中美好的一面 4．我总是能实现自己想做的事 5．我觉得自己有些优势是别人没有的 6．我觉得自己比一般人幸运 7．我总是会感到孤独 8．周围的人老是不理解我 9．我很难与周围的人相处好
10．我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的 11. 与其它人相比，我遭遇失败的次数太多了
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非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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