效果、安全性、副作用及药物之间的相互作用、食物与药物之间相互作用，疼痛管理、饮食和
营养、康复技能、医疗器具安全正确使用知识等内容必须安排相关教育，目的是让病人及家属
积极参与医疗决策和过程，配合治疗，消除误解；
（ 4）由责任护士负责完成住院病人的《健康教育评价单》的日常记录及效果评价。 （ 5）健康教育的全过程（需求评估、教育计划制订、教育实施和效果评估）需要记录到病人的 病历中。
2、Q：病人的健康教育由哪些人共同完成？ A：医生、护士、药师、营养师、康复师在彼此了解自己在病人健康教育作用的基础上，根据病人
的需要，合作共同完成病人的健康教育。
3、Q：制订病人的健康教育计划，必须评估哪些内容？ A：（ 1）病人及家属的信仰和价值观 （ 2）文化、教育水平 （ 3）情感障碍的动机
（ 4）生理和认知的局限性 （ 5）病人接受信息的愿望
4、Q：在健康教育的过程中，遇到认知能力有限的病人及家属或与病人语言沟通有障碍时应如何 解决？
A：对于认知能力有限的病人及家属，医护人员应耐心、多遍讲解，最终使病人及家属理解和接受；
对于不识字的病人及家属，医护人员可通过口述讨论、图片宣教、示范教育使其理解和接受；
遇到与病人沟通有语言障碍时，医护人员可与志愿者办公室联系（87315110）联系获得语言帮 助。
十、 质量改进与患者安全（ Quality Improvement and Patient Safety, QPS） 1、Q：员工如何查阅制度与流程？
A：输入工号和密码登陆院内网，在院内网“规章制度”专栏，进行查阅。 2、Q：制度多久进行更新？
A：制度制定单位至少每两年一次进行一次回顾（ review），但是当法律法规、行业标准有更新或实
际工作需要时会及时进行更新。
3、Q:你们科室有没有开展质量改进项目？
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A：有，每一位员工需熟悉本科室的质量改进项目信息，如 PDCA 项目或品管圈项目等。 4、Q:你是否参与了质量改进，你在其中的角色是什么？
A：回答在 PDCA 或品管圈项目中的角色，如收集数据、落实改进措施、或者修改制度等。
5、Q：如果质量改进后，制度进行了修改，修改后制度的发布流程是什么？
A：由科室负责人提交职能科室审核，职能科室递交分管领导审批，质量管理办公室发
布获经批准 的制度。
6、Q：你从哪些渠道可以了解科室或者医院开展的质量改进项目？ A：（ 1）本科室的质量改进项目资料，放置在《科室质量与安全管理文件夹》中。 （ 2）医院开展的其他质量改进项目：①日常可以通过院周会传达、委员会传达、院内网等途径
知晓；②医院每年都会组织一次质量奖评选与改进成果发布会，可以通过现场观摩改进小组汇
报、海报等方式，获知医院开展的其他质量改进信息。 7、Q:在你的教育训练中有包含质量管理课程吗？ A：有，医院每年的员工培训课程中，包含有质量管理的课程。举例：（ 2012 年 5 月 10 日，医院对
各科室质量改进联络员进行了《 SOP 撰写规范与科室质量监控指标设立与管理》的培训； 2012
年 5 月 18 日，医院对全体员工进行了《 PDCA 工具与方法》的培训，未到场参与现场培训的
员工请在网上学习并完成考试）
8、Q:全院统一应用的质量改进基本程序是什么？ A： PDCA，具体指 P-Plan（计划）； D-Do（实施）； C-Check（检查）； A-Act（处理）。 9、Q：你们科室有没有开展临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范（pathway/guideline/protocol）？ 有没有设立相应的监控指标？
A：请开展的科室根据实际情况回答，并请熟悉临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范相关联的质
量监控指标数据。
10、Q：你们科室如何应用临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范，提高了医疗服务质量？
A：请根据本科室情况，用监控指标数据的变化，来说明取得的改进成效，同时要说明所采取的具 体改进措施。
11、Q:临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范是否会更新？
A： 3 年回顾（ review）一次，但也会根据临床科室的实际情况及国家政策的要求及时更新。
12、Q:科室员工是否受过临床路径/临床诊疗指南/技术操作规范的培训？ A：有，提供培训记录。 13、Q:你们科室有哪些质量监控指标？这些指标是如何选择出来的？你是否知道这些质量监控指 标的数据?
A：有,科室质量监控指标及其数据记录在《科室质量与安全管理文件夹》，这些指标的选定，是科
室质量与安全工作小组依据“高风险、服务量大、易出问题”的原则，根据“医院宗旨、患者
需求和科室实际情况”讨论选择，而后报医院审批的。列举科室监控指标的数据分析情况。
14、Q:不良事件类别主要包括有哪些？ A：输血相关事件（输血反应、输血错误等）；药物相关事件（给药错误；药物不良反应、输液反应 等）；手术相关事件（手术前后诊断明显不符、手术部位错误、操作错误、患者错误、手术并 发症等）；麻醉、镇静的不安全事件；院内感染暴发；跌倒/坠床事件；职业暴露事件；临床试
验相关事件；公共意外事件；治安事件等等。详见《不良事件和近似错误无责报告制度》 15、Q:发生或发现不良事件与近似错误，上报时限及如何上报？
A：一般不良事件和近似错误在 24 小时内上报，警讯事件立即（ 30 分钟内）电话通知相关职能科
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室（非工作时间通知行政总值班），并于 12 小时内上报。上报方式是登陆院内网不良事件与近
似错误无责呈报系统，输入工号和密码，填写报表。 16、Q:什么是近似错误（Near Miss）？
A: 近似错误：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致
意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：给药近似错误：发生在院内药品管理/
储存/调配/运输/等流程中的差错，但在药用于患者之前，被中途拦截；诊疗近似错误：在诊疗 过程中，一旦员工操作不当将会对患者造成严重后果，但错误的操作被及时发现或制止，而最
终没有对患者造成伤害。
17、Q:什么是警讯事件（Sentinel Event）？
A: 指与患者自然病程或潜在病情无关的意外死亡；与患者自然病程或潜在病情无关的重大永久性
功能丧失；手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误；儿童被诱拐或抱错。 十一、医院感染预防与控制（ Prevention and Control of Infections, PCI） 1、Q：是谁负责感染预防与控制？
A：所有员工都有责任执行适当的感染管制措施，感控委员会负责政策的制定及监督，医院感染管
理科是具体执行部门，各科监控小组协作执行。 2、Q：你们科室做哪些院感监测项目与干预措施？ A：据各科室情况回答
（ 1）住院患者医院感染监测
（ 2）外科手术部位感染目标性监测与干预措施（ bundle） （ 3）导管相关感染目标性监测与干预措施（ bundle） （ 4）消毒灭菌效果和环境监测 （ 5）手卫生依从性监测
（ 6）多重耐药菌株监测等，医护人员应知晓本病区前 5 位医院感染病原体名称。 （ 7）医护人员知晓本病区主要医院感染部位 3、Q：外科手术部位感染（SSI）的bundle
A：（ 1）根据指南预防使用抗菌药物
（ 2）手术野皮肤清洁，不需要全部去毛，影响手术野去毛应在手术当天进行 （ 3）术中保暖 （ 4）控制血糖
（ 5）缩短住院时间
4、Q：呼吸机相关性肺炎（VAP）bundle A：（ 1）床头抬高至少 30 度
（ 2）每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机 （ 3）如病情允许尽量停用应激性溃疡预防药物
（ 4）口腔护理，用含有洗必泰液体冲洗，每 4-6 小时一次 （ 5）注意手卫生、无菌操作
5、Q：导管相关性血流感染（CRBSI）穿刺时bundle A：（ 1）手卫生
（ 2）穿刺点：首选锁骨下静脉，避免股静脉
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（ 3）最大无菌屏障保护 （ 4） 2%洗必泰皮肤消毒
6、Q：导尿管相关感染（UTI）的bundle A：（ 1）手卫生，无菌操作 （ 2）掌握适应症，尽快拔管 （ 3）维持无菌密闭引流
7、Q：血培养标准送检方法？
A： 2 套 4 瓶。 2 个部位（ 2 个外周血，或 1 个外周血 1 个导管内血），需氧、厌氧各 1。
8、Q：今年感控有无培训？查看科室培训资料 A：（ 1）全院制度培训{医院感染爆发预案、手卫生、空气传播疾病防控、保护性隔离管理制度、
职业安全（针刺伤重点）、戴手套制度、戴口罩制度、多重耐药菌株管控、医疗废物管理等}
（ 2）抗菌药物合理使用培训
（ 3）科室应进行相应培训，使培训率和学时数达标。 9、Q：医院对探访、家属等人员感控要求？ A：（ 1）做好手卫生和个人防护
（ 2）对住院病人及家属进行医院感染健康教育 10、Q：医院有哪些措施降低患者医院感染？
A：医院感染 bundle 干预措施，手卫生，消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等 11、Q：哪些工作岗位需常规配戴外科口罩？ A：（ 1）门诊一楼预检分诊台、急诊预检分诊台 （ 2）门诊（呼吸科、发热门诊、口腔科） （ 3）移植病区、保护性隔离病房
（ 4）手术室（应使用有系带的外科口罩） （ 5）怀疑有飞沫传播疾病时 12、Q：如何正确佩戴外科口罩？ A：（ 1）白色层向内蓝色层向外