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JCI 培训手册目录（ 更新版）
壹、 JCI 概况????????????????????????????????????2 贰、如何快速的准备 JCI 评审?????????????????????????????2 叁、员工如何应对评审委员提问????????????????????????????2
肆、员工如何应对评审专家的文件审查?????????????????????????3 伍、员工须知????????????????????????????????????3 陆、 2012 年医院 9 大患者安全目标???????????????????????????3 柒、医院应对突发事件总则??????????????????????????????4 捌、全院急救紧急呼叫????????????????????????????????7 玖、病历准备????????????????????????????????????9 拾、JCI 各章节重点内容????????????????????????????????9 一、主管、领导和指导（ GLD）????????????????????????????9 二、国际病人安全目标（ IPSG）????????????????????????????9 三、可及和连贯的病人服务（ ACC）??????????????????????????14 四、病人和家属的权利（ PFR）????????????????????????????16 五、病人评估（ AOP）????????????????????????????????19 六、病人服务（ COP）?????????????????????????.???????21 七、麻醉和手术治疗（ ASC）?????????????????????????????23 八、药物管理和使用（ MMU）????????????????????????????24 九、病人及其家属的教育（ PFE）???????????????????????????29 十、质量改进与病人安全（ QPS）???????????????????????????31 十一、医院感染的预防与控制
（ PCI）?????????????????????????29 十二、设施管理与安全（ FMS）????????????????????????????35 十三、员工资质和教育（ SQE）????????????????????????????41 十四、交流和信息管理（ MCI）????????????????????????????43 十五、医学专业教育（ MPE）?????????????????????????????44 十六、人体临床研究（ HRP）?????????????????????????????44 拾壹、科室准备???????????????????????????????????46
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壹、 JCI 概况 一、JCI 评审
JCI 是 Joint Commission International 的缩写，中文意思是“美国医疗卫生机构认证联合委员会
（ TJC）国际部，是世界卫生组织（ WHO）认可的全球评估医院品质的权威认证机构，位于美国芝
加哥，组织制定国际标准对美国以外的医疗卫生机构进行认证。 二、JCI 评审特点
1、评审标准的基本理念是品质管理与持续改进的原则。
2、要求每一个接受评审的医疗机构必须达到 JCI 评审标准。 3、评审过程的设计考虑到适应各国的法律、宗教和文化等国情。 4、评审强调诚实与客观。
三、JCI 评鉴方法：追踪检查法
1、评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的管理系统。 2、深入一线员工，了解每一天员工如何照护患者以及他们所处的管理环境。 3、评估医院内的团队协作、整体系统。
4、随机抽选患者，查阅病历和工作记录、访谈直接提供服务的员工，以开放式问题发问，评估医
疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性。 贰、 如何快速准备 JCI 评审
1、认真学习 JCI 标准，了解各个章节标准、要求、测量要素、解释。 2、及时关注 JCI 评审专栏的各类信息，了解新动态。 3、理解 JCI 评审方法。
4、获取 JCI 评审资料的渠道：中文版《 JCI 标准》和《 JCI 评审指南》见院内网 JCI 评审专栏，英
文版请联系评审办公室。
5、全院制度详见院内网规章制度专栏。凭工号、密码登录。 6、对 JCI 评审相关疑问，请联系质量管理办公室（ 87783629）；评审办公室（ 87784743）。 叁、 员工如何应对评审委员提问
1、保持自信、镇静、友善的态度→请保持微笑
2、只回答被问到的问题→说你知道的
3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚可请评审员再解说一遍。 4、如不知道答案,不要回答「不知道」，应该说「我去查一下再答复您」。
5、必要时,可以利用你的笔记、资料夹、电脑文件、海报等帮助回答,你不必记忆所有的内容，但需
清楚地知道放置地点及如何查阅。 6、呈现相关资料给评审委员看。
7、尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
8、不要主动提供额外的信息,因为委员会因此而利用线索询问更多问题。
9、回答时避免使用「我们大约知道怎么做」或「我们有时会做」 ,要回答「这是我们遵守的标准」。
10、绝对不可以说「我们大部分时间有做, 但是有时我们没做」。
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11、在委员前面不要表示不同意同事的答案,或强调你个人的不同意见。
12、要有正面的态度：委员是来帮我们改进的,将他们的意见或建议用在质量改进上。 13、非必要时，科主任及护士长不应抢先回答问题，应引导员工正确的方向回答。 14、务必使用中文回答，勿用外语，你的回答由翻译用外语向委员陈述，如果翻译的陈述不符合你
的原意，你还有机会更正。
肆、 员工如何应对评审专家的文件审查
1、全科人员要知道科室备查资料的存放位置，并随时能取到。 2、全科人员均要掌握备查文件的内容。
3、检查时要快速、准确的向评审专家提供相关文件，并通知资料准备解释人到场。 4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问时，回答的方式和技巧很重要，
回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。 伍、 员工须知
1、仪表端正：工作服内男士露出衬衣、领带；女士浅色衣服，绝对不穿牛仔裤、旅游鞋。
2、每位员工都要佩戴工作牌，包括在手术室。 3、牢记本人岗位职责、所在岗位的相关制度。 4、牢记本人岗位质量标准和改进方法。 5、掌握心肺复苏。
6、熟悉新员工岗前培训内容。
7、每个员工都要熟悉院内网各专栏查询方法以及内容。
8、每个门诊诊室有患者就诊时，必须关门。在病房给患者检查、操作时，必须拉上床帘。
9、每个员工看到吸烟的家属或患者立即予以阻止，看到地面有烟蒂立即捡起，交给保洁工人，由
保洁工人统一丢进病房外面的垃圾桶内。
10、员工的安全培训包括： 6 个国际患者安全目标、火灾、停电、针刺伤等。 11、抽到员工档案，请本人及所在科室科主任，护士长配合，等候委员的询问。
12、评审委员在一个科室会选择 1-2 位病人进行追踪，通常有医师和护士一起坐在评审委员边上，
医师和护士要配合好，检查前进行模拟训练。
13、如果病房内发生火灾你是如何处理的（要知晓），如果病人需要疏散，疏散到哪里（要知晓）。
14、你是否参加过消防演习？（回答是），最近一次是什么时间？（要知晓） 15、知道科室的消防栓、灭火器、疏散通道在哪里。 16、知道氧气阀门在哪里。
17、如在转运病人时电梯故障如何处理（要知晓）。
18、员工禁止戴手套接触病人后再接触其他工作区域或物体表面（不能只保护自己，没有保护病人）。 19、据危害易损性分析（ HVA）， 2012 年医院最常见、最易损的三个紧急危害事件为：火灾、电梯
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故障困人、大面积停电。
20、降低院内感染最好的措施（或方法）是洗手。
21、医院 2012 年前 5 位的耐药菌：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单鲍菌、大肠埃希氏菌
和金黄色葡萄球菌。
陆、 2012 年医院 9 大患者安全目标
一至六为JCI 国际患者安全目标，七至九为结合医院工作重点而设立的医院患者安全目标。
目标一： 准确确认患者身份 目标二： 促进有效交流
目标三： 促进高危药物安全管理
目标四： 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术 目标五： 降低医源性感染的风险
目标六： 降低病人因跌倒/坠床所致的伤害 目标七： 加强火灾防范，杜绝火灾发生 目标八： 抗菌药物合理使用 目标九： 鼓励不良事件呈报 柒、医院应对突发事件总则
一、Q：医院突发事件有哪些？
A：包括传染病暴发、职业中毒、火灾、突发重大事件医疗救治、重大医疗纠纷、全院急救、恐怖
袭击、爆炸、院内孩童丢失、危化品暴露或泼洒、灾害性天气、水电气故障、电梯和锅炉等特
种设备故障、食堂食物中毒、信息系统故障、通讯系统故障、医疗器械故障、药物临床受试者
损害事故、医院感染爆发、实验室生物安全事件、放射/辐射事故等。医院针对各类突发事件制
定了 29 个专项预案。
二、Q：突发事件发生时，医院如何应对，我应该承担什么工作？
A：医院处理突发事件的组织架构和总体流程如下图。院内每位员工一旦发现医院发生或可能发生 各类突发事件，均有责任在第一时间报告相关科室，并根据自身职位、职责，对号入座，