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JCI 培训手册目录( 更新版)

壹、 JCI 概况????????????????????????????????????2 贰、如何快速的准备 JCI 评审?????????????????????????????2 叁、员工如何应对评审委员提问????????????????????????????2

肆、员工如何应对评审专家的文件审查?????????????????????????3 伍、员工须知????????????????????????????????????3 陆、 2012 年医院 9 大患者安全目标???????????????????????????3 柒、医院应对突发事件总则??????????????????????????????4 捌、全院急救紧急呼叫????????????????????????????????7 玖、病历准备????????????????????????????????????9 拾、JCI 各章节重点内容????????????????????????????????9 一、主管、领导和指导( GLD)????????????????????????????9 二、国际病人安全目标( IPSG)????????????????????????????9 三、可及和连贯的病人服务( ACC)??????????????????????????14 四、病人和家属的权利( PFR)????????????????????????????16 五、病人评估( AOP)????????????????????????????????19 六、病人服务( COP)?????????????????????????.???????21 七、麻醉和手术治疗( ASC)?????????????????????????????23 八、药物管理和使用( MMU)????????????????????????????24 九、病人及其家属的教育( PFE)???????????????????????????29 十、质量改进与病人安全( QPS)???????????????????????????31 十一、医院感染的预防与控制

( PCI)?????????????????????????29 十二、设施管理与安全( FMS)????????????????????????????35 十三、员工资质和教育( SQE)????????????????????????????41 十四、交流和信息管理( MCI)????????????????????????????43 十五、医学专业教育( MPE)?????????????????????????????44 十六、人体临床研究( HRP)?????????????????????????????44 拾壹、科室准备???????????????????????????????????46

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壹、 JCI 概况 一、JCI 评审

JCI 是 Joint Commission International 的缩写,中文意思是“美国医疗卫生机构认证联合委员会

( TJC)国际部,是世界卫生组织( WHO)认可的全球评估医院品质的权威认证机构,位于美国芝

加哥,组织制定国际标准对美国以外的医疗卫生机构进行认证。 二、JCI 评审特点

1、评审标准的基本理念是品质管理与持续改进的原则。

2、要求每一个接受评审的医疗机构必须达到 JCI 评审标准。 3、评审过程的设计考虑到适应各国的法律、宗教和文化等国情。 4、评审强调诚实与客观。

三、JCI 评鉴方法:追踪检查法

1、评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历,或者考察医院的管理系统。 2、深入一线员工,了解每一天员工如何照护患者以及他们所处的管理环境。 3、评估医院内的团队协作、整体系统。

4、随机抽选患者,查阅病历和工作记录、访谈直接提供服务的员工,以开放式问题发问,评估医

疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性。 贰、 如何快速准备 JCI 评审

1、认真学习 JCI 标准,了解各个章节标准、要求、测量要素、解释。 2、及时关注 JCI 评审专栏的各类信息,了解新动态。 3、理解 JCI 评审方法。

4、获取 JCI 评审资料的渠道:中文版《 JCI 标准》和《 JCI 评审指南》见院内网 JCI 评审专栏,英

文版请联系评审办公室。

5、全院制度详见院内网规章制度专栏。凭工号、密码登录。 6、对 JCI 评审相关疑问,请联系质量管理办公室( 87783629);评审办公室( 87784743)。 叁、 员工如何应对评审委员提问

1、保持自信、镇静、友善的态度→请保持微笑

2、只回答被问到的问题→说你知道的

3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚可请评审员再解说一遍。 4、如不知道答案,不要回答「不知道」,应该说「我去查一下再答复您」。

5、必要时,可以利用你的笔记、资料夹、电脑文件、海报等帮助回答,你不必记忆所有的内容,但需

清楚地知道放置地点及如何查阅。 6、呈现相关资料给评审委员看。

7、尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

8、不要主动提供额外的信息,因为委员会因此而利用线索询问更多问题。

9、回答时避免使用「我们大约知道怎么做」或「我们有时会做」 ,要回答「这是我们遵守的标准」。

10、绝对不可以说「我们大部分时间有做, 但是有时我们没做」。

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11、在委员前面不要表示不同意同事的答案,或强调你个人的不同意见。

12、要有正面的态度:委员是来帮我们改进的,将他们的意见或建议用在质量改进上。 13、非必要时,科主任及护士长不应抢先回答问题,应引导员工正确的方向回答。 14、务必使用中文回答,勿用外语,你的回答由翻译用外语向委员陈述,如果翻译的陈述不符合你

的原意,你还有机会更正。

肆、 员工如何应对评审专家的文件审查

1、全科人员要知道科室备查资料的存放位置,并随时能取到。 2、全科人员均要掌握备查文件的内容。

3、检查时要快速、准确的向评审专家提供相关文件,并通知资料准备解释人到场。 4、在文件审查时会有很多申辩的机会,当评审专家遇到疑惑询问时,回答的方式和技巧很重要,

回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。 伍、 员工须知

1、仪表端正:工作服内男士露出衬衣、领带;女士浅色衣服,绝对不穿牛仔裤、旅游鞋。

2、每位员工都要佩戴工作牌,包括在手术室。 3、牢记本人岗位职责、所在岗位的相关制度。 4、牢记本人岗位质量标准和改进方法。 5、掌握心肺复苏。

6、熟悉新员工岗前培训内容。

7、每个员工都要熟悉院内网各专栏查询方法以及内容。

8、每个门诊诊室有患者就诊时,必须关门。在病房给患者检查、操作时,必须拉上床帘。

9、每个员工看到吸烟的家属或患者立即予以阻止,看到地面有烟蒂立即捡起,交给保洁工人,由

保洁工人统一丢进病房外面的垃圾桶内。

10、员工的安全培训包括: 6 个国际患者安全目标、火灾、停电、针刺伤等。 11、抽到员工档案,请本人及所在科室科主任,护士长配合,等候委员的询问。

12、评审委员在一个科室会选择 1-2 位病人进行追踪,通常有医师和护士一起坐在评审委员边上,

医师和护士要配合好,检查前进行模拟训练。

13、如果病房内发生火灾你是如何处理的(要知晓),如果病人需要疏散,疏散到哪里(要知晓)。

14、你是否参加过消防演习?(回答是),最近一次是什么时间?(要知晓) 15、知道科室的消防栓、灭火器、疏散通道在哪里。 16、知道氧气阀门在哪里。

17、如在转运病人时电梯故障如何处理(要知晓)。

18、员工禁止戴手套接触病人后再接触其他工作区域或物体表面(不能只保护自己,没有保护病人)。 19、据危害易损性分析( HVA), 2012 年医院最常见、最易损的三个紧急危害事件为:火灾、电梯

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故障困人、大面积停电。

20、降低院内感染最好的措施(或方法)是洗手。

21、医院 2012 年前 5 位的耐药菌:鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单鲍菌、大肠埃希氏菌

和金黄色葡萄球菌。

陆、 2012 年医院 9 大患者安全目标

一至六为JCI 国际患者安全目标,七至九为结合医院工作重点而设立的医院患者安全目标。

目标一: 准确确认患者身份 目标二: 促进有效交流

目标三: 促进高危药物安全管理

目标四: 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术 目标五: 降低医源性感染的风险

目标六: 降低病人因跌倒/坠床所致的伤害 目标七: 加强火灾防范,杜绝火灾发生 目标八: 抗菌药物合理使用 目标九: 鼓励不良事件呈报 柒、医院应对突发事件总则

一、Q:医院突发事件有哪些?

A:包括传染病暴发、职业中毒、火灾、突发重大事件医疗救治、重大医疗纠纷、全院急救、恐怖

袭击、爆炸、院内孩童丢失、危化品暴露或泼洒、灾害性天气、水电气故障、电梯和锅炉等特

种设备故障、食堂食物中毒、信息系统故障、通讯系统故障、医疗器械故障、药物临床受试者

损害事故、医院感染爆发、实验室生物安全事件、放射/辐射事故等。医院针对各类突发事件制

定了 29 个专项预案。

二、Q:突发事件发生时,医院如何应对,我应该承担什么工作?

A:医院处理突发事件的组织架构和总体流程如下图。院内每位员工一旦发现医院发生或可能发生 各类突发事件,均有责任在第一时间报告相关科室,并根据自身职位、职责,对号入座,