签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。 水利水电工程 表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表

单位工程名称 范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 白堂桥(2*8*4.5) 单元工程量 山东碧水土木工程有限公司范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段项目部 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 NYKF-2016-03-5-3 项次 主控1 项目 2 一般1 项目 检验项目 岩基 基础面 软基 地表水和地下水 施工日期 质量标准 2016 年11月 10 日～ 2016 年 11 月 10 日 检查（测）记录 合格数 合格率 100 / 100 符合设计要求 预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 妥善引排或封堵 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 符合设计或有关施工规范规定 基面无乳皮，成毛面，微露粗砂 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 符合SL632-2012 / 引排 清洗洁净、无积水、无积渣杂物 符合有关施工规范规定 基面无乳皮，成毛面， 清洗洁净、无积水、无积渣杂物 6 / 6 基础面 岩面清理 9 90.0 施工缝处一理 般1 项目 主1 施工缝的留置位置 控项施工缝面凿毛 目 2 10 10 100 100 缝面清理 9 90.0 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 90.0 %，且不合格点不施工 单位 自评 意见 集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 29

经复核，主控项目检验点 %合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 监理 单位 复核 意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 水利水电工程

表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量三检表

单位工程名称 范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 白堂桥(2*8*4.5) 单元工程量 山东碧水土木工程有限公司范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段项目部 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 NYKF-2016-03-5-3 施工日期 2016 年11月 10 日～ 2016 年 11 月 10 日 检查结果（实测值） 项次 检验项目 岩基 质量标准 班组自检 施工队复检 质检处终检 符合设计要求 预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 妥善引排或封堵 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 基础面 主1 控项目 2 一般1 项目 基础面 软基 地表水和地下水 、/ /、 / 岩面清理 施工缝处理 1 主控项目 2 施工缝的留置位置 符合设计或有关施工规范规定 施工缝面凿毛 基面无乳皮，成毛面，微露粗砂 30

一般1 项目 检验意见 缝面清理 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 检验人员签名 检验日期 31

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表2.1.2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 白堂桥(2*8*4.5) 单元工程量 施工单位 山东碧水土木工程有限公司范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段项目部 单元工程名称、部位 项次 1 2 NYKF-2016-03-5-3 检验项目 稳定性、刚度和强度 承重模板底面高程 结构断面尺寸 排架、梁轴线位置 板、柱、墙 垂直度 结构物边线与设计边线 预留孔、洞尺寸及位置 外露表面 隐蔽内面 孔、洞尺寸 孔洞位置 外露表面 隐蔽内面 外露表面 隐蔽内面 外露表面 隐蔽内面 2016 年11月 10 日～ 2016 年 11 月 10 日 合格合格质量标准 检查（测）记录 数 率 满足混凝土施工荷载要符合模板设计要求 4 100 求，并符合模板设计要求 允许偏差0～+5mm 50.22m 50.23,50.22,50.24 3 100 允许偏差±10m高度850mm 允许偏差±10mm 允许偏差±5mm 内模板允许偏差-10mm～0，外模板允许偏差0～+10mm 允许偏差15mm 允许偏差－10mm 允许偏差±10mm 钢模：允许偏差2mm 木模：允许偏差3mm 允许偏差5mm 钢模：允许偏差3mm 木模：允许偏差5mm 允许偏差10mm 钢模：允许偏差1mm 木模：允许偏差2mm 允许偏差2mm 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 850,855,861,860 5,8,9,10,8,3 3,5,4,2,5,4,5 -8,-6,2.6,5,8,-5 / / / 1,2,3,2,4,1,2,1 / 4,2,3,1,2.1,1,1 / 2,1,2,3,1, 1,2,2.2.1 / 4 6 6 7 / / / 7 / 8 / 9 / 4 9 9 100 100 100 100 / / / 87.5 / 100 / 90.0 / 100 90.0 90.0 施工日期 主控项目 3 4 5 模板平整1 度、相邻两板面错台 2 局部平整度 一般项3 板面缝隙 目 4 结构物水平断面内部尺寸 5 6 脱模剂涂刷 模板外观 允许偏差±20mm宽度958 959,950,960,965 涂刷均匀 表面光洁 施工主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率92.9%，且不合格点不集中分布。 单位工序质量等级评定为： 自评（签字，加盖公章） 年 月 日 意见 监理经复核，主控项目检验点 %合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中 单位工序质量等级评定为： 复核（签字，加盖公章） 年 月 日 意见

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