其他 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日

表2-4职业病防护设施一览表

验收日防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 期 （年月日） 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日

表2-5职业病防护设施检修、维护记录表

车间负责车间名称 防护设备名称 人 检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见: 负责人（签名）： 日期： 年 月 日

表2-6 年度个人防护用品发放使用记录 接触职业病危害因车间名称 素 用品名称 个人防护 型号 量 数领取人 期 领取日