（1）“触电事故”事故树的最小径集有12个，说明在检测作业中有发生伤亡事故的可能性。如果不采取必要的安全措施，这样的系统是可能造成人员和设备伤害的。该事故树的最小径集有2个，说明要预防伤亡事故就必须从这2个方面进行考虑。

（2）个基本事件对顶上事件发生的影响程度是相同的。

（3）预防触电事故最主要途径：保持检测设备处于安全状态、确保操作工按章操作和杜绝违章操作。具体措施为：

① 为防止触电伤害事故的发生，必须提高工作人员的安全素质、责任心，要求具有一定的专业知识，并按国家有关规定，电工为特种作业，必须经过培训、考核、持证上岗，非操作人员严禁从事该项作业；

② 应采用不同方式、不同用途的接地措施。安全接地主要有保护接地、重复接地等；

③ 采用保护接地时，接地电阻必须符合要求；

④ 对电气设备要定期进行维护、检修，发现故障（缺陷）要及时处理，保证各类电气设备、线路在无故障的情况下运行，确保安全；在进行电气作业时，要严格按照安全操作规程进行操作。

第七章 典型事故案例及重大事故原因分析

事故原因及后果分析过程，是根据评价对象的特点着重了解同类行业的事故类型、典型事故案例，并对此进行对照、类比、分析、总结，将有效地帮助我们采取预防措施，避免同类事故的发生。

第一节 重大事故原因分析

根据统计资料，按事故原因进行分析，则得出表7-1所列结果：

表7-1 按事故原因分类的事故频率分布表

序号 事故原因 事故频率数(件) 事故频率(%) 所占比例顺序 1 2 3 4 5 6 阀门、管线泄漏 泵、设备故障 操作失误 仪表、电气失控 突沸、反应失控 雷击、静电、自然灾害 34 18 15 12 10 8 35.2 18.2 15.6 12.4 10.4 8.2 1 2 3 4 5 6 从事故发生频率的分布来看，由于阀门、管线的泄漏而引起的特大火灾爆炸事故所占比重很大，占35.2%；由于泵、设备故障及仪表、电气失控比重也不小，占30.6%；对于管理问题，完全可以避免的人为损失失误亦达到15.6%；而装置内物料突沸和反应失控的比例占了10.4%；不可忽视的雷击、静电、自然灾害引发事故也占到8.2%，因此，除设备质量、工艺控制、作业管理外，防雪、避雷、防静电也必须应予以相当的重视。

此外，在100起特大火灾爆炸事故中，报警及消防不力也是事态扩大的一个重要因素，其中竟有12起是因消防水泵无法启动而造成灾难性后果。值得注意的是易燃、易爆蒸汽等飘逸扩散的蒸汽云团以及易燃、易爆蒸汽积聚，或弥漫在建筑物内产生的爆炸不仅所占事故比例高达至43%，而且这种爆炸是最具毁灭性的，其爆炸产生的冲击波、热辐射以及飞散抛掷物等还会造成二次事故。

据统计分析，国内40余年间石油化工企业发生的事故，经济损失在10万元以上的有204起，其中经济损失超过100万元的有7起。按事故原因分类可得出表7-2所列结果：

表7-2 国内40年间经济损失10万元以上的事故原因分析表

序号 1 2 3 4 5 事故原因 违章动火或动火措施不当 误操作 雷击、静电及电气引起火灾、爆炸 仪表失灵等 设备损坏、腐蚀 事故频率(%) 40 25 15.1 10.3 9.6 所占比例顺序 1 2 3 4 5 由上述列表数据分析可知，违章动火(包括措施不当)及误操作竟占

到65%的事故率，比例之大，令人触目惊心，对此采取应对策措施以杜绝违章动火、避免误操作十分重要，有举足轻重的作用；设备损坏、仪表失灵、腐蚀引起的事故也占到20%，在现代化连续化生产工艺普遍使用并依赖集散控制系统控制的今天，仪表、设备的选择(包括材质)及其安装、维护、保养，对保证安全生产正常运行极为重要，其对策措施需要特别加强；雷电、静电、电气火灾、爆炸所占比例甚大，防雷、防电气引起的火灾、爆炸是石油、化工行业的一个重要方面，马虎不得，应有严密的对策措施。

第二节 典型事故案例

本节通过一些事故案例，分析事故发生的原因，总结经验，引以为鉴。

[案例1] 广西桂平县磷肥厂硫酸灼伤事故 重伤1人、轻伤2人 1.事故经过和危害

1990年5月31日，广西壮族自治区桂平县磷肥厂从柳州锌品厂发至贵港森工站储木场的运硫酸槽车于5月30日到站，厂部组织5人到贵港装酸泵，准备从运酸槽车上卸硫酸。5月30日10分，他们将酸泵装上本厂汽车，运至贵港。5月31日17时，安装好电机、电线与酸泵后，进行空载试机3次，每次交流接触器都跳闸，酸泵密封处冒烟，不能使用。20时，厂又派3人前往贵港，22时30分到达现场修理。修理工用手扳动泵轴，发现有一方向偏紧，认为没有问题，即叫电工改用闸刀开关直接起动。2名工人用14#铁丝扎2圈套在软塑料管与泵出口铁管接头上扎好，抬酸泵装进槽车内，安装完毕后，4人离开现场，6名电工在闸刀开关处，2人在槽车上。听到试泵命令后，电工合上电源开关，不到半分钟，1人从槽车上跳下，边走边用地面积水洗伤处。另1人也从槽

车上跳下，其头部、面部、上肢、胸部、下肢等多处被出口管喷出的硫酸烧伤，后被送入医院抢救，造成烧伤面积35％，深Ⅲ度烧伤，双目失明，预计经济损失3万元。另外2名轻伤也送入医院治疗。

2.事故原因分析

①酸泵附件有缺陷，空载试机3次交流接触器都跳闸，仍然冒险运转。

②酸泵出口铁管与软塑料管没有接好，致使软塑料管与铁管脱开，使硫酸喷到操作人员身上。

③操作人员没有穿戴耐酸的工作服、工作帽、防护靴、耐酸手套、防护眼镜，违章作业。

④工作环境恶劣，现场照明差，操作人员在试泵时也未远离现场。 ⑤缺乏急救常识，没有用清水在现场先冲洗处理，使受伤人员伤势加重。

3.防止同类事故发生的措施

①不穿戴齐全个人防护用品者，不准上岗。

②加强领导、车间主任、安全员、工人的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，严禁设备带病、冒险运转。

③加强运酸槽车的管理，配备良好的酸泵和其他设备，输送酸之前，先用水试压无问题再打酸并配合安全意识好的人员进行操作和管理。

④电器设备、闸刀、线路严格按照电器管理规程进行操作，不准随意拆除和更改。

[案例2] 哈尔滨亚麻厂“3.15”特大亚麻粉尘爆炸事故 1.事故经过和危害

1987年3月15日凌晨2时39分，该厂正在生产的梳麻、前纺、准备3个车间的联合厂房，突然发生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停