城镇职工医疗保险基金计算机审计经验

2010年3月至6月，某市审计局根据省厅的统一安排，对城镇职工和城镇居民医疗保险基金进行了审计。在对城镇职工医疗保险基金进行审计时，审计人员积极探索采用AO现场审计实施系统进行审计，取得了较好的成效。

一、 方法代码

GA 社保审计方法——社会保险审计方法 二、 方法名称

城镇职工医疗保险基金计算机审计方法 三、 目标功能

审计目标：纠正和查处医疗保险基金管理领域违规违纪问题、完善基金管理政策、健全基金监督机制为重点，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。

审计功能：通过审计，摸清全省城镇职工和城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用和结存情况，揭示基金在筹集、管理和支出各环节中存在的问题，注重从医保体制、机制、制度层面分析产生问题的原因，为医疗保险制度的健全与完善提供政策建议和决策参考，促进医疗保险基金筹集、管理、使用的规范化，推动社会保障事业健康发展。

四、 所需数据

该市对城镇职工医疗保险基金的业务管理，采用的是金保工程（一期）所开发的“社会保险管理信息系统”，医疗

保险业务为该系统的一个子系统，该系统的后台数据库为Oracle数据库。经与该市社会保险信息中心沟通，该中心为审计人员提供了两个客户端，提供了账号和密码，并赋予审计人员全部的查询权限，但审计人员无任何增加、修改或删除数据的权限。

经过对该系统的分析和了解，审计人员认为利用AO系统进行审计，需要从被审计单位取得如下资料：

表一：参保单位基本情况表

包含字段: 单位编号，社会保险登记证编码，组织机构代码，单位名称，单位类型，参保状态，工商登记执照号码，法定代表人

表二：参保个人基本情况表

包含字段：个人编号，公民身份证号，社会保障卡卡号，姓名，性别，单位编号，单位名称，出生日期，参加工作日期，参保状态，就业状态，医疗人员待遇类别

表三：定点医疗机构基本情况表

包含字段：医疗机构编号，医疗机构名称，医疗服务机构类型，医院等级，执业许可证号，药品经营企业合格证号，法定代表人

表四：基本医疗保险征缴计划表

包含字段：单位编号，单位名称，所属结算期，单位类型，险种类型，缴费比例，在职缴费人数，离退休缴费人数，

在职缴费基数，离退休缴费基数，个人应缴金额，单位应缴金额，上期累计欠费，待转基金，调整基金，社保经办机构代码

表五：参保单位实缴欠缴情况表

包含字段：单位编号，单位名称，基金科目编码，基金科目名称，所属结算期，对应结算期，缴费类型，险种类型，缴费基数总额，应缴社会保险费总额，实缴社会保险费总额

表六：定点医疗机构月结算情况表

包含字段：定点医疗机构编号，定点医疗机构名称，所属结算期，医疗人员类型，医疗机构类型，开始时间，终止时间，结算人次，医疗费总额，统筹基金应拨付金额，个人账户应拨付金额，大额救助基金应拨付金额，公务员补助基金应拨付金额，统筹基金实际偿付金额，个人账户实际偿付金额，大额救助基金实际偿付金额，公务员补助基金实际偿付金额，实际支付金额

表七：个人账户情况表

包含字段：个人编号，公民身份证号，姓名，单位编号，单位名称，就业状态，医疗人员待遇类别，医疗保险缴费基数，医疗保险本年缴费月数，上年结转金额，医疗保险本年账户个人缴费部分本金，医疗保险本年账户单位缴费划拨部分本金，医疗账户公务员补助注入金额，医疗账户补充医疗保险注入金额，继承金额，本年利息增加额，本年账户支付

累计金额，当前账户结余金额，本年统筹支付累计，进入统筹医疗费总额，本年医疗费累计

表八：个人账户封锁信息表

包含字段：个人编号，姓名，公民身份号码，险种类型，人员封锁原因，封锁标志，开始时间，终止时间，单位编号，单位名称，就业状态，社会保障卡卡号，经办日期

表九：现金报销人员名单表

包含字段：手续经办人姓名，报销人姓名，个人编号，单位编号，统筹支付金额，个人账户支付金额，领款金额，支票号，领款人姓名，领款人身份证号，与报销人关系，领取日期

五、分析步骤 1.参保人员信息审查

正常系统中参保人员每人应只有唯一一个个人编号，如果某人有两个以上个人编号，则很有可能是信息系统在升级时产生的重复编号或人为造成的错弊。 参考语句1，生成重名人员名单表：

Select DISTINCT a1.[个人编号] as 个人编号1，a2.[个人编号] as 个人编号2，a1.[单位编号] as 单位编号1，a2.[单位编号] as 单位编号2，a1.[公民身份号码] as 身份证号码1,a2.[公民身份号码] as 身份证号码2, a1.[姓名] as 姓名1,a2.[姓名] as 姓名2, a1.[社会保障卡卡号] as 社

保卡号1,a2.[社会保障卡卡号] as 社保卡号2 INTO 重名人员名单表 FROM[业务_参保个人基本情况表]a1,[业务_参保个人基本情况表]a2 WHERE a1.[姓名]=a2.[姓名] AND a1.[单位编号]=a2.[单位编号] 参考语句2，删除编号相同人员：

Delete from [重名人员名单表] where [个人编号1]=[个人编号2]

剩下的人员名单即为一个人有两个以上个人编号的人员名单，对名单中的人员信息进行审核以确定错弊产生的原因。

2.对基本医疗保险基金征缴的审查 参考语句1:

Select [所属结算期]，[单位编号]，[单位名称]，[在职缴费人数]，[在职缴费基数]，[个人应缴金额]，[在职缴费基数]*0.02 as 审计人员计算个人应缴金额，[在职缴费基数]*0.02-[个人应缴金额] as 个人应缴金额差额，[单位应缴金额]，[在职缴费基数]*0.06 as 审计人员计算单位应缴金额，[在职缴费基数]*0.06-[单位应缴金额] as 单位应缴金额差额 into 征缴计划应征未征结果表 from [业务_基本医疗保险征缴计划]

将征缴计划应征未征结果表中的单位的应付工资数与征缴计划表中的数对照检验，以查清上述单位为何未按规定

比例缴纳基本医疗保险基金。

3.对欠缴基本医疗保险基金情况进行审查 参考语句

Select a1.[单位编号]，a2.[单位名称]，a1.[基金科目编码]，a1.[所属结算期]，a1.[应缴社会保险费金额]，a1[实缴社会保险费金额]，a1.[应缴社会保险费金额]- a1.[实缴社会保险费金额] as 欠缴金额 from [业务_参保单位实缴欠缴情况表] as a1，[业务_参保单位基本情况表] as a2 where a1.[应缴社会保险费金额]- a1.[实缴社会保险费金额]>0 and a1.[单位编号]= a2.[单位编号]

对基本医疗保险实际征收结果表中的各单位进行实地了解以确定上述单位未足额缴纳基本医疗保险基金的原因。

4.对个人账户进行审查 参考语句

Select [个人编号]，[姓名]，[单位编号]，[单位名称]，[本年统筹支付累计]，[本年统筹支付累计]-28000 as 超支付限额金额 into 超支付限额人员名单表 from [旧城市个人账户情况表] where [本年统筹支付累计]-28000>0

根据该市规定，基本医疗保险最高支付限额为28000元，对实际用统筹基金支付金额超过28000元的人员进行审核，以确定超限额的原因。

5.对现金报销人员进行审核

参考语句

Select a1.[个人编号]，a1.[姓名]，a1.[人员封锁原因]，a1.[开始时间]，a1.[终止时间]，a1.[单位编号]，a1.[单位名称]，a2.[统筹支付]，a2.[领款金额]，a2.[领款人姓名]，a2.[领款人身份证号]，a2.[领取日期] from [业务_个人账户封锁信息] as a1，[业务_现金报销人员名单] as a2 where a1.[个人编号]=a2.[个人编号]

该市规定，对于新投保人员、连续中断缴费在90日以上（含90日）的参保职工、从欠费单位调入未欠费单位的参保职工，设置医疗等待期。其自参保缴费或重新参保缴费次日起180日内（含180日），只能使用个人账户资金，180日后方可享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇。由于该市医保中心现金报销人员名单中未统计住院时间，因此还需人工将筛选出的人员名单与现金报销人员的实际住院时间进行比对，以确定现金报销人员是否有在账户被封锁6个月以内用统筹基金报销的情况，如有应进一步了解以确定原因。

六、 流程图

七、 方法语言 八、 适用法规

九、 审计建议

（一）完善制度。尽快研究制定解决因企业处于停产、半停产，经济效益不好，单位无能力交付医疗保险基金，城镇职工不能正常缴费报销的办法，进一步明确政策界限，严把参保人员资格审查关，在努力扩大医疗保险覆盖面的同时，力避交叉参保现象的发生。

（二）完善职工医疗保险基金的管理和运行机制，建立既相互制约和又相互监督的机制，实现基金的审支分离，管用分开，从体制上、制度上遏止卫生医疗领域中的违规现象，避免造成的基金流失。

（三）加强医疗保险费征缴力度，确保基金的足额征收和扩大覆盖面工作的顺利进行，以维护职工的合法权益和增强基金的“共济”性和抗风险能力。

（四）进一步加大对医疗保险基金政策的宣传力度，提高企业和全民的参保和缴费意识。

十、 作者单位

新乡市审计局社保科王朝晖 十一、 时间 2010年6月28日

十二、 标志