上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 王文臣 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

一、 毒害种类和名称：

乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

二、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 徐翠红 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

三、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

四、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 张俊 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

五、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

六、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 陈连山 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

七、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

八、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 鲁衍兄 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

九、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

十、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 郭延志 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

十一、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

十二、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 王兰英 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

十三、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

十四、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 龙杰芳 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

十五、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

十六、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 李士萍 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

十七、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

十八、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 钮祥奎 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

十九、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

二十、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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上海市职业健康检查表

编号

姓 名： 石莲花 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：

二十一、 毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

二十二、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

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