上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 王文臣 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
一、 毒害种类和名称：
乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
二、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 徐翠红 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
三、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
四、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 张俊 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
五、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
六、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 陈连山 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
七、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
八、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 鲁衍兄 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
九、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
十、 职业史（由受检人本人填写） 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 起止日期
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 郭延志 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
十一、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
十二、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 王兰英 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
十三、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
十四、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 龙杰芳 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
十五、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
十六、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 李士萍 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
十七、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
十八、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 钮祥奎 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
十九、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
二十、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
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上海市职业健康检查表
编号
姓 名： 石莲花 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接害工龄：
二十一、 毒害种类和名称：
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
二十二、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施
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