河北省医疗机构住院病案首页及医疗质量附页说明
附件1
医疗机构 （组织机构代码： ）
医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码
出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院病情 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院病情 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术级别 手术及操作医师 手术及操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈合等级 / / / / / / / / 麻醉方式 麻醉医师 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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医疗机构 （组织机构代码： ）
医 院 管 理 附 页
第 次住院 病案号： 本次住院患者手术操作情况：
填写项目 手术操作名称 ICD-9-CM-3编码 择期手术 手术开始时间 手术结束时间 术前预防性使用抗菌药物给药时间 术后预防性使用抗菌药物停药时间 是否联合预防使用抗菌药物 麻醉开始时间 麻醉结束时间 麻醉方式 ASA麻醉分级 切口部位 切口清洁程度 NNIS分级 重返手术室目的 手术部位感染 □ 1.否 2.是 年 月 日 时 分 手术操作1 手术操作2 手术操作3 手术操作4 □ 1.否 2.是 年 月 日 时 分 □ 1.否 2.是 年 月 日 时 分 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 □ 1.否 2.是 年 月 日 时 分 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 年 月 日 时 分 时 分 □ 1.否 2.是 □ 1.否 2.是 □ 1.否 2.是 时 分 时 分 □I □II □III □IV □V □ 1.否 2.是 时 分 时 分 □I □II □III □IV □V 年 月 日 时 分 时 分 年 月 日 时 分 时 分 □I □II □III □IV □V □IV □V □I □II □III 重返手术室手术计划 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 □ 1.无 2.是 本次住院患者治疗使用抗菌药物情况： 住院期间是否治疗应用抗菌药物 □ 1.无 2.是 治疗使用抗菌药物级别：□非限制级 □限制级 □特殊使用级 使用持续时间： 小时 联合用药：□ 1.无 2.是 治疗使用抗菌药物品种数：□1种 □2种 □3种 □4种 □≥5种 治疗使用限制级、特殊使用级抗菌药物前是否进行微生物检测：□ 1.否 2.是 治疗使用特殊使用级抗菌药物前是否进行会诊：□ 1.否 2.是 本次住院患者是否实施临床路径管理： □ 1.否 2.是 是否完成临床路径：□ 1.否 2.是，退出原因： 是否变异 ：□ 1.否 2.是，变异原因：
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输液反应：□ 0.未输1.无 2.有，引发反应的药物： ，临床表现 患者入住重症监护病房：□ 1.无 2.有 次数 1 2 3 4 5 6 ICU类型 入住时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 转出时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 有无再次入住ICU计划及原因 □ 1.无 2.是，原因： □ 1.无 2.是，原因： □ 1.无 2.是，原因： □ 1.无 2.是，原因： □ 1.无 2.是，原因： 患者入住重症监护室期间器械使用情况：□ 1.无 2.有 ICU类型 使用器械及导管类型 开始使用时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 结束使用时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分） □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 □1.否 2.是 小时 分 医院感染情况：□ 1.无 2.是 医院感染是否与手术相关：□ 1.否 2.是 细菌名称：1. 2. 3. 4. 患者护理相关情况： 是否发生压疮：□ 1.否 2.是 是否住院期间发生：□ 1.否 2.是 压疮分期：□ 1.1期压疮 2.2期压疮 3.3期压疮 4.4期压疮 住院期间是否发生跌倒或坠床：□ 1.否 2.是 住院期间跌倒或坠床的伤害程度：□ 1.一级， 2.二级， 3. 三级， 4.未造成伤害 跌倒或坠床的原因：□ 1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 9.其他原因 住院期间身体约束：□ 1.否 2.是 次数 1 2 3
身体约束方式 □ □ □ 约束使用工具 身体约束原因 身体约束方式：1.一处 2.两处 3.三处 4.其他 约束使用工具：1.软式管 2.硬式管 3.背心 □ □ 4.老人椅 5.约束带 6.其他 □ □ □ □ 身体约束原因：1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动 6.医疗限制 7.其他 4