CMA计量认证申请书填写范本 下载本文

受理号:

受理日期: 年 月 日

实验室资质认定

申请书

实验室名称(盖章) : XXX实验室 主管部门名称(盖章) : XXX局(委) 申 请 日 期: X年X月X日

国家认证认可监督管理委员会编制

1

填 表 须 知

1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。

2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。

3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。

4.本《申请书》所选“□”内划“√”

5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

2

1.实验室概况

1.1 实验室名称: 地址: 邮编:

XXX实验室

广州市白云大道金钟路22881号3楼

510405 传真:020-88888888 E-mail:11111@yahoo.com.cn

负责人:张三 职务:所长电话:020-88888889 手机:12345678912 联络人:李四 职务:检测部部长电话:020-88888886手机:12345678913 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):

地址: 邮编: 传真: E-mail 负责人: 职务: 电话: 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):

XXX局(委)

地址:广州市XX路XX号

邮编:510405 传真: 020-88888885 E-mail:11122@yahoo.com.cn 负责人:王五 职务:局长 电话:020—88888883 1.4 实验室设施特点:

固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□ 1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次? 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证+授权

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证+验收

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

1

2.4 获取证书情况:

计量认证证书编号:2006XXXXXU 证书有效截止日:X年X月X日 授权证书编号: 证书有效截止日: 验收证书编号: 证书有效截止日:

3.申请资质认定的专业类别:

XX检测

4.实验室资源:

4.1实验室总人数:42名

高级专业技术职称6名,占 14.3%;中级专业技术职称 10 名,占23.8%; 初级专业技术职称 12 名,占28.6%;其他10名,占23.8%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值: 100 万元; 仪器设备总数: 20 台(套)

产权状况: 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积: 100 m2

检测室面积: 50 m2 温恒面积: 40 m2 户外检验场地面积: 10 m2

4.4多场所名称地点(适用时):

5.附表:

附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1:授权签字人申请一栏表 附表2.2:授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表

附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表

2