受理号：
受理日期： 年 月 日
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ： XXX实验室 主管部门名称（盖章） ： XXX局（委） 申 请 日 期： X年X月X日
国家认证认可监督管理委员会编制
1
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
2
1.实验室概况
1.1 实验室名称： 地址： 邮编：
XXX实验室
广州市白云大道金钟路22881号3楼
510405 传真：020-88888888 E-mail：11111@yahoo.com.cn
负责人：张三 职务：所长电话：020-88888889 手机：12345678912 联络人：李四 职务：检测部部长电话：020-88888886手机：12345678913 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
XXX局（委）
地址：广州市XX路XX号
邮编：510405 传真： 020-88888885 E-mail：11122@yahoo.com.cn 负责人：王五 职务：局长 电话：020—88888883 1.4 实验室设施特点：
固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次? 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
1
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
XX检测
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：42名
高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10 名，占23.8％； 初级专业技术职称 12 名，占28.6％；其他10名，占23.8%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 100 万元； 仪器设备总数： 20 台（套）
产权状况： 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积： 100 m2
检测室面积： 50 m2 温恒面积： 40 m2 户外检验场地面积： 10 m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。 附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
2