受理号：

受理日期： 年 月 日

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章） ： XXX实验室 主管部门名称（盖章） ： XXX局（委） 申 请 日 期： X年X月X日

国家认证认可监督管理委员会编制

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填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

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1.实验室概况

1.1 实验室名称： 地址： 邮编：

XXX实验室

广州市白云大道金钟路22881号3楼

510405 传真：020-88888888 E-mail：11111@yahoo.com.cn

负责人：张三 职务：所长电话：020-88888889 手机：12345678912 联络人：李四 职务：检测部部长电话：020-88888886手机：12345678913 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

XXX局（委）

地址：广州市XX路XX号

邮编：510405 传真： 020-88888885 E-mail：11122@yahoo.com.cn 负责人：王五 职务：局长 电话：020—88888883 1.4 实验室设施特点：

固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次? 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证＋授权

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

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2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

XX检测

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：42名

高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10 名，占23.8％； 初级专业技术职称 12 名，占28.6％；其他10名，占23.8%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值： 100 万元； 仪器设备总数： 20 台（套）

产权状况： 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积： 100 m2

检测室面积： 50 m2 温恒面积： 40 m2 户外检验场地面积： 10 m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。 附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

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