不适当的窦性心动过速

摘自 广东省中医院心律失常中心论坛 dingchunhua 2012-07-26 21:27 http://www.ucbbs.org/ac/cgi-bin/bbs/ccb/index.cgi 不适当的窦性心动过速 作者：方丕华;

关键词：方丕华 心动过速 阿托品 窦房结折返性心动过速 药物治疗 三维电生理标测 射频消融

不适当的窦性心动过速(inappropriate sinus tachycardia，IST) 又称为慢性非阵发性窦性心动过速（chronic non-paroxysmal sinus tachycardia）或永久性窦性心动过速(permanent sinus tachycardia)，是P波形态与正常窦性心律相同，以休息状态下心率增快或在极轻用力时心率不成比例的增快为特征的一种窦性心动过速。 一、流行病学情况

因为IST可能不是一个单一病因所致的疾病，诊断上需要排除许多继发性疾病，所以IST的流行病学资料很难准确统计。国外一组对604人的中年人群进行随机24小时动态心电图观察，发现24小时平均心率>90和白天卧位或坐位时心率>100 bpm者占该人群的1.16，明显高于预激综合症(0.15~0.31)，阵发性室上性心动过速(0.23)和异位房性心动过速(0.46)[1-5 ]。 二、临床特征

临床上诊断为IST的患者并不多。根据国外文献报道，IST患者多为女性，且多数为从事卫生医疗工作者，如心脏科护士或理疗师等，而且对这种现象并无很好的解释。推测可能这类人群接触到目前尚未被认识的致病的职业因素，或者是IST的患者在人群中并不少见，只有哪些接受了复杂的各项检查、反复就医的患者，最后才有机会被经过专门培训的心脏病或电生理专家确诊和治疗。IST的症状轻、重不一、患者常表现为心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、易出汗等。虽然晕厥前症状和不能耐受运动的症状也不少见，但最常见的症状是心悸。多数情况下，症状与心动过速的程度不成比例。 三、自然病程

非阵发性室上性心动过速可引致心动过速介导的心肌病，从而恶化患者的预后[6]。尽管IST患者心率持续增高伴有明显症状，也有报道长期IST患者可伴有高血压病[7]，但一般来说，IST患者的预后良好[8] 只见报道一例慢性非阵发性窦性心动过速患者出现了严重的左室功能障碍[9 ]。 四、发病机制

IST发病的确切机制尚无定论，可能是多种病因所致。目前认为与下列三个方面有关：（1）自主神经失调：Bauerufeind报道7例不适当窦性心动过速的患者，只有1例患者用心得安和阿托品完全阻断自主神经后固有心率有明显增加，2例患者用心得安后窦性心率明显减慢，而对苯福林引起的高血压的压力反射的反应正常，5例患者用阿托品后心率有迟缓增加，而压力反射的反应正常，因而认为这些患者是自主神经对窦房结的调控失常所致[10]，另外一些作者发现这些患者的心率变异性减低，而且主要是速走张力减低[11]。（2）窦房结自律性异常：Lowe等在3个IST患者中发现窦房结的超微结构异常。在这些有症状的患者中手术切除下来的窦房结组织经电子显微镜检查发现其中含有很多脂褐质空泡，虽然目前尚未明了引起这种改变的原因，但说明窦房结组织可出现细胞的异常变化[12]。Morillo等证实用心得安和阿托品阻断自主神经后，其固有窦性心率异常升高，而用心率变性评估所有6例患者的交感—速走神经平衡是正常的[13]。这些资料说明这些患者至少存在窦房结的原发性异常—自律性增高，有可能由于速走反应被抑制或对儿茶酚胺的反应过度使得更加恶化。（3）IST的另一种潜在的机制是位于窦房结附近的局灶性房性心动过速。在临床上，与IST不同，房

性心动过速的发作不可预见，而且与活动或肾上腺素刺激无关。从睡眠中将患者惊醒的―窦性‖心动过速很可能是房性心动过速，特别是静息时窦性心率正常时。但是，许多的房性心动过速对儿茶酚胺敏感，而且可因用力而激惹，在这种情况下，临床上鉴别非常困难。 五、诊断与鉴别诊断

IST的诊断主要是依椐完整地临床特征，而不是仅仅靠电生理检查。也就是说，电生理检查的主要目的，是在有明显的伴随症状的IST患者中，排除其他的心律失常。IST患者可有各种不同的症状，如心悸、胸闷、胸痛、气短、头晕、晕厥前兆等，但症状的严重程度与心动过速不一定成正比。证明休息时或极轻用力时的症状与窦性心动过速相关是重要的，运动试验和动态心电图监测是证实这种心律失常及其与症状相关的最有用的方法，不过12导联心电图能够更好地鉴别异位性房性心动过速。在行无创检查之后，可行固有心率测定和有创电生理检查，以便进一步明确患者发病的机制，排除类似IST的其他心动过速及指导治疗。 1. 固有心率测定

评估固有心率有助于鉴别IST的发病机制和指导治疗。检查方法是用药物阻断自主神经，即先静注心得安0.2mg/kg，然后在2分钟内，静注阿托品0.04mg/kg，随后观察心率变化情况。正常的预测固有心率按118.1－（0.57×年龄）计算。但是确定固有心率在实际指导治疗方面的有用性并未得到充分的评估，是否一定比按经验治疗的方法更好尚需进一步研究。

2．电生理检查

当临床上拟诊为IST 并已行无创检查之后，可以行电生理检查，排除类似IST的其他心动过速，如起源于界嵴（CT）上部附近或右上肺静脉的房性心动过速；证实心动过速是自发的，静脉注射儿茶酚胺类药物后更易诱发及心动过速的表现方式符合正常窦房结的生理反应等。

（1）电生理检查方法：在行电生理检查时，除放置常规的电极导管（HRA，HBE，CS，RVA）外，一般要沿CT放置一根20极的多极电极导管，来检测心房的激动顺序变化。在检查中，要用程序刺激方法来试图激发心动过速，应常规应用儿茶酚胺类药物。静注异丙肾上腺素一般从0.5～1mcg/min 开始，每3～5分加量一次，逐渐达最大量6 mcg/min，同时评估窦性心率的周长和CT上的最早激动部位，也可用阿托品（1mg）后评估最大窦性心率周长。

由于窦房结在解剖上位于心外膜的界沟内，而在心内膜的类似结构就是界嵴（CT），因而直接从界嵴开始标测有助于确定IST的最早心房激动点。但遗憾的是用标准X线透视方法不能直接看到界嵴结构。为了克服这一局限性，欧美国家一般都采用心内超声（ICE）来识别心内膜的解剖结构如界嵴部。 （2）IST的电生理特征：

①用程序刺激方法不能诱发房性或室上性心动过速。 ②尽管应用自主神经刺激方法（阿托品或异丙肾上腺素），最早的心房激动点总是沿CT移动，并可用沿CT放置的多电极导管上的电激动顺序变化予以证实。

③心动过速时，心房激动顺序在CT上呈头尾激动型，心率较快时，最早心房激动点向CT的上部移动，而心率较慢时，向CT下部移动。而局灶性房速时，对自主神经刺激的变化的反应主要是频率的变化，而最早激动点应几乎是固定的。 ④与局灶性自律性房性心动过速患者相比，IST患者的心动过速的发作和终止都是逐渐地发生的。

3. IST的诊断标准

（1）休息时，或极轻的用力时，心率>100 bpm且伴有相应的症状。 （2）P波形态与窦性心律相同或在I 、II、aVF导联上为直立。

（3）排除生理性窦性心动过速。

（4）排除类似IST的其他心动过速 如右房房性心动过速或窦房结折返性心动过速等。 4．鉴别诊断

（1）窦房结折返性心动过速：在电生理检查时，IST可用肾上腺素能药物（通常是异丙肾上腺素或阿托品）诱发。与窦房结折返性心动过速不同，IST不能用程序刺激诱发，而窦房结折返性心动过速则可用期前刺激可靠地诱发。

（2）起源于窦房结附近的局灶性房性心动过速：鉴别IST和自律性房性心动过速可能是很困难的。部分原因是这二种心动过速都可被肾上腺素能药物所诱发。心房的激动顺序有助鉴别IST和起源于上部界嵴以外的房性心动过速。IST的界嵴的激动顺序总是从高到低。由于窦房结完全位于界嵴内，当用肾上腺素药物刺激时，随着窦性心率的增加，心房的最早激动部位亦在界嵴内逐渐向头部移位。最早激动点和心率都是逐渐变化的。在局灶性房性心动过速，心率和心房的最早激动点都突然地变化成局灶性房速的频率和部位。随着肾上腺素能药物继续刺激。房性心动过速的频率可以继续增加，但通常其起源部位则无明显的变化。

IST与局灶性房速和窦房结折返性心动过速的鉴别诊断要点 IST

窦房结折返性心动过速

局灶性房性心动过速 诱发

肾上腺素能药物阿托品

期前刺激易诱发

期前刺激，burst刺激， 肾上腺素能药物 发作时心率的反应

数秒/数分钟逐渐 立即

立即，温醒现象发生在数个心搏以内 起源点移位 逐渐 突然

突然

局部心内电图 正常 正常

碎裂电位 终止方式 逐渐 突然

突然

对迷走神经刺激反应

减慢/下移

突然终止

无效

减慢但起源点无变化 终止

六、治疗

目前尚无大系列的研究评估对IST的治疗。通常都先给予药物治疗，但药物治疗的效果往往不佳。近10年来，人们尝试了多种消融或改良窦房结的方法，取得了较好的效果。 1．药物治疗

一般开始的药物治疗都是凭医生的经验，所用药物包括β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。这两种药一般没有严重的副作用。在少数难治性患者，可能需要应用对窦房结的自律性抑制更明显的药物，如乙胺碘呋酮或心律平等，但必须慎重考虑这两种药物的潜在的严重副作用。 2．非药物治疗

在症状严重而药物治疗效果不好的患者，则需要非药物治疗。非药物治疗方法包括外科手术切除窦房结[1415 ]、窦房结动脉栓塞法[16 ]及导管消融法。导管消融法又包括激光消融和射频消融等。虽然激光消融的作用在动物试验中已得到证实，但没有在人体广泛应用[1718]。射频消融已在人体得到较广泛的应用，并取得了较好的效果。 3．射频消融的原理

窦房结位于右心耳和上腔静脉连接处外侧部的终末嵴附近，沿其长轴排列，呈扁平的椭圆形结构。长约10～20 mm，宽5～7 mm，位于心外膜下约1 mm 深处。另外，Boineau在犬和人体心脏上均证实在窦房结之外的相邻心房组织内广泛分布有起搏细胞群，它们具有窦房结的功能。由于窦房结及其周围心房组织这种解剖学上和功能上的特点，构成了对其结构和功能进行部分改良的可行性。总之，射频消融治疗IST 主要是基于这样的一种共识：窦