企业职业健康管理台帐

（样本）

（仅供参考，企业根据自身实际情况进行调整，文件需正式发布并告知职工才有效）

2011年6月制

企业职业健康管理台帐 12本

㈠职业健康管理责任制台帐 主要包括：

⒈职业健康管理机构或组织； ⒉职业健康管理各级责任制；

包括主要负责人责任制、主管职业危害负责人责任制、专/兼职职业危害管理人员职业危害防治责任制、职业危害岗位防治责任制、职业健康管理部门职业危害防治责任制。

⒊上级管理部门下发以及本单位下发和转发的职业卫生有关监管文件。(登记表见附件1)

㈡职业危害告知台帐 ⒈岗前告知内容

订立或者变更劳动合同时，将工作场所中可能产生的职业病危害因素、后果、防护措施和待遇等如实告知劳动者的材料。(告知书见附件2)

⒉作业场所告知内容

⑴作业场所设置规范、醒目职业病危害警示标识； ⑵高毒物品告知卡；职业病危害因素信息卡（毒物信息卡MSDS）；

⑶监测、检测结果公示;( 见附件3)

⑷职业健康检查和职业病诊断结果的告知凭证。

㈢职业危害申报台帐

主要包括网上职业危害申报经安监局审查通过打印的职业危害申报表、安监局出具的申报回执单。( 申报见附件4)

㈣职业健康宣传教育培训台帐（要与安全教育分开） ⒈企业主要负责人、职业健康管理人员培训证明材料；

⒉从业人员职业健康宣传培训资料、培训通知、培训内容（政策、法律法规、事故教训、职业危害防护基本技能、防治制度、常识等）及教材、培训记录（时间、地点、对象、主题、讲授人）、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料。

3、员工的签字确认单，必要时可进行考核。 ㈤职业危害防护设施维护检修台帐 ⒈设备的操作规程； ⒉安装、调试验收记录；

⒊设备合格证书、运行使用记录；

⒋维修记录，包括维修责任人、维修原因、维修期限、维修结果、维修人等。(登记表见附件5)

㈥从业人员防护用品的发放使用管理台帐

包括个人劳动防护用品配备标准，工种清单，应配备清单，实配备清单，使用情况等。劳保用品供应方的资质、产品合格证（有效的防护范围等），特种劳动防护用品取得安全标志情况。(见附件6、附件7)

㈦职业危害日常监测、检测台帐 主要包括：

⒈职业病危害因素监测、检测点分布示意图；

⒉工作场所职业病危害因素日常监测记录（用人单位自身监测）；(见附件8)

⒊委托有职业危害检测资质单位进行的职业病危害因素检测委托书和检测报告。

㈧从业人员职业健康监护档案台帐 ⒈从业人员职业健康监护档案

⑴从业人员职业史、既往史和职业病危害接触史； ⑵相应作业场所职业病危害因素监测结果；

⑶职业健康体检结果及处理情况（岗前、岗中、离岗时职业健康检查）；

⑷职业病诊疗等员工健康资料 。(见附件9) ⒉用人单位职业健康监护管理档案 ⑴职业健康监护委托书；

⑵职业健康检查工种、接触的职业危害因素及人员名单； ⑶职业健康检查结果与分析报告；

⑷职业病检出名单和职业禁忌症名单及后续安置情况；

⑸职业健康体检单位资质等材料。(见附件10) ㈨职业危害检查整改台帐

包括职业危害（如日常、定期、季节性、节假日前后和一般性、专项性）检查内容、检查时间、对检查中发现问题的处理、对事故隐患整改限期要求及复查情况记录。(见附件11) ㈩职业危害防治制度和岗位操作规程台帐

主要包括：

⒈职业危害防治制度；

包括职业危害防治责任制度、职业危害告知制度、职业危害申报制度、职业健康宣传教育培训制度、职业危害防护设施维护检修制度、从业人员防护用品管理制度、职业危害日常监测管理制度、从业人员职业健康监护档案管理制度等。(见附件12)

⒉岗位操作规程（隐患排查后，必须不断纠正完善）;

⑴生产操作方法和要求；

⑵操作过程的可能出现的职业危害及其预防措施； ⑶异常情况处理和报告。

(十一) 职业危害应急救援和事故台帐（发生事故后，必须不断纠正完善）

主要包括：

⒈职业病危害事故应急救援预案；使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录；

⒉事故调查调查处理

⑴职业危害事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和危害程度、依法采取临时控制和应急救援措施；

⑵事故责任分析及对事故责任人的处理； ⑶事故防范和整改措施； ⑷相关附件。 （十二）建设项目职业危害防护设施“三同时”台帐 主要包括：

⒈建设项目计划任务书及批准文件； ⒉职业病危害预评价委托书与预评价报告； ⒊建设项目初步设计专篇；

⒋工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料；

⒌职业病危害控制效果评价委托书与效果评价报告； ⒍全套竣工图纸、验收报告、竣工总结； ⒎职业病危害现状评价委托书与现状评价报告；

⒏监管部门的备案证明和审查记录。

附件1

收 (发) 文 登 记 表

文件编号 收(发)文时间 文件名称 收(发)文单位 签收(发)人 附件2

岗位职业病危害因素告知书

同志：

您所在的 部门 岗位，存在职业病危害因素 、 、 。如防护操作不当，该职业危害因素可能对您的 造成损害,导致 。

我公司已按照国家有关法律规定，对本岗位职业危害因素采取了防护措施，并配备了个人防护用品 、 、 。

为预防职业危害因素导致职业病及伤害事故的发生，依据《职业病防治法》、《安全生产法》、及《劳动合同法》之规定，请您履行以下义务：

自觉遵守本公司制定的职业卫生操作规程和制度；正确使用个人防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业危害隐患和事故应及时报告；并积极配合公司，避免职业病及各类伤害事故的发生。

特此告知：

单位盖章 员工签字

年 月 日 年 月 日

附件3

职业危害因素日常监测公告牌

工作场所 接触限值 监测周期 监测结果 监测日期 监测点名称 职业病 危害因素 附件4

1-1：

申报登记号： 年度第 号 申报日期： 年 月 日 作业场所职业危害申报表

申报单位（盖章）

申报日期

国家安全生产监督管理总局

制订

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）

申报单位（盖章）

年 月 日

一、申报单位基本情况

单位名称 建厂时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 企业年度产值（万元） 职业卫生管理机构 资产总额（万元） 负责人 主管部门 是否有专门的职业卫生管理机构 联系电话 职业卫生管理人数 填报类别 其中：女工 其中：女工 农民工 农民工 变更原因 在岗职工总人数 接触职业危害总人数 职业病累计人数 参加职业危害培训总人数 新增人数 疑似人数 体检总人数：岗前 岗中 离岗 申报人联系电话 填表日期 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产基本情况

主要原、辅材料 名称 主要中间品 名称 主要产品、副产品 单位 名称 年用量 单位 年产量 年产量 单位 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。

三、申报单位存在职业病危害的作业场所 序号 作业场所

四、作业场所职业病危害因素汇总表

序职业病危害因号 素名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 作业场所 名称 危害 来源 接触人数 工程防护设施 个体防护用品 设备 操作 是否 作业场所 农民工人状态 方式 隔离 总人数 女工数 浓（强）度 有（名称） 无 有（名称） 无 数 检测日期 职业病危害因素检测机构 年 月 日

五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

培训机构 接触职业病危害人数 序职业病危害 号 因素名称 总人数 女工 农民工 职业卫生业病患者人培训人数 岗前 岗中 离岗 数 调离岗位人数 体检机构 上年度体检人数 体检发现职 《作业场所职业病危害申报表》填报说明

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、基本情况

【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 代码 110 120 130 140 150 表1 企业注册类型代码表 企业注册类型 代码 企业注册类型 160 国有企业 股份有限公司 170 集体企业 私营企业 190 股份合作企业 其他企业 200 联营企业 港、澳、台商投资企业 300 有限责任公司 外商投资企业 【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位填“第一次申报”或“变更申报”。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。

表2 变更原因代码表

代码 申报变更原因 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其它原因（此栏请具体说明） 二、生产基本情况

【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。

三、职业病危害因素汇总表

【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，

化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。

表4 职业病危害因素分类表代码检索表 职业病危害因素 代码范围 生产性粉尘 FC1～FC14 金属及其化合物 HX1～HX16 类金属及其化合物 HX17～HX21 刺激性气体 HX22～HX30 窒息性气体 HX31～HX35 酸、碱 HX36～HX40 有机溶剂 HX41～HX53 苯的氨基硝基化合物 HX54～HX65 酚、醇、醚类化合物 HX66～HX73 多环芳烃类化合物 HX74～HX82 油类、合成树脂 HX83～HX93 农药及药物 HX94～HX103 其他 HX104～HX112 物理性因素 WL1～WL9 生物性因素 SW1～SW5 表5 职业病危害因素分类表 粉尘 HX7 钡及其化合物 矽尘 HX8 钒及其化合物 煤尘（游离SiO2含量<10%） HX9 铀及其化合物 石墨尘 HX10 铬及其化合物 炭黑尘 HX11 镍及其化物（不含羰基镍） 石棉尘 HX12 四乙基铅 滑石尘 HX13 羰基镍 水泥尘（游离SiO2含量<10%） HX14 氧化锌 云母尘 HX15 有机锡 陶瓷尘 磷及其化合物(磷化氢、磷化HX16 锌、磷化铝除外) 磷化锌 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17 电焊烟尘 铸造粉尘 棉尘 其他粉尘 化学毒物 铅及其化合物（不含四乙基铅） 汞及其化合物 锰及其化合物 镉及其化合物 铍及其化合物 HX18 HX19 HX20 HX21 HX22 HX23 HX24 HX25 HX26 HX27 磷化铝 氰化钠、氰化钾 砷及其化合物（不含砷化氢） 氟及其化合物(不含氟化氢) 甲醛 氮氧化合物 碳酰氯（光气） 二氧化硫 氨气 氯气 化学 毒物

代码 FC1 FC2 FC3 FC4 FC5 FC6 FC7 FC8 FC9 FC10 FC11 FC12 FC13 FC14 代码 HX1 HX2 HX3 HX4 HX5 HX6 HX29 HX30 HX31 HX32 HX33 HX34 HX35 HX36 HX37 HX38 HX39 HX40 HX41 HX42 HX43 HX44 HX45 HX46 HX47 HX48 HX49 HX50 HX51 HX52 HX53 HX54 HX55 HX56 HX57 HX58 HX59 HX60 HX61 HX62 HX63 HX64 HX65 HX66 HX67 HX68 HX69 HX70 铊及其可溶性化合物 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) 一甲胺 硫化氢 磷化氢（膦） 一氧化碳 砷化三氢（胂） 氰化氢 氟化氢 硫酸 硝酸 盐酸 氢氧化钠 苯 甲苯 二甲苯 正己烷 汽油 二硫化碳 二氯乙烷 三氯甲烷（氯仿） 氯乙烯 氯丙烯 三氯乙烯 氯丁二烯 四氯化碳 苯胺 N-甲基苯胺 N-异丙基苯胺 对硝基苯胺 对硝基氯苯/二硝基氯苯 二苯胺 二甲基苯胺 联苯胺 硝基苯 二硝基苯(全部异构体) 二硝基甲苯 三硝基甲苯 苯酚 对苯二酚 多氯酚（含五氯酚） 硫氯酚 甲醇 HX28 HX72 HX73 HX74 HX75 HX76 HX77 HX78 HX79 HX80 HX81 HX82 HX83 HX84 HX85 HX86 HX87 HX88 HX89 HX90 HX91 HX92 HX93 HX94 HX95 HX96 HX97 HX98 HX99 HX100 HX101 HX102 HX103 HX104 HX105 HX106 HX107 HX108 HX109 HX110 HX111 HX112 代码 硫酸二甲酯 醚类化合物 氯甲醚 多氯联苯 氯化萘 多氯萘 醌 蒽醌 吖啶 菲 荧光素 荧光增白剂 油彩 柴油 煤油 蒽油 木酚油 松节油 润滑油 焦油 环氧树脂 尿醛树脂 酚醛树脂 有机磷类农药 氨基甲酸酯类农药 拟除虫菊酯类农药 杀虫脒 溴甲烷 六氯苯 氯丙嗪 氯噻嗪 酚噻嗪 异丙嗪 聚氯乙烯 丙烯酰胺 丙烯腈 肼类化合物（含肼） 二甲基甲酰胺 沥青 焦炉逸散物 肥皂添加剂 合成清洁剂 物理因素 HX71 WL2 WL3 WL4 WL5 WL6 WL7 WL8 乙醇 噪声 局部振动 高气压 低气压 高湿 紫外线 激光 WL1 WL9 代码 SW1 SW2 SW3 SW4 SW5 高温 电离辐射（α、β、γ、χ射线等, 包括放射性物质可能产生的各种射线） 生物性因素 炭疽 森林脑炎病毒 布鲁式杆菌 嗜热性放线菌 寄生虫类：螨、羌、蚤 【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。 接触方式 设备状态 操作方式 是否隔离 表6 作业场所职业病危害接触状况代码表 代码 类别 11 全密闭 12 半密闭 13 敞开式 14 自动化 15 机械化 16 手工操作 17 隔离操作 18 非隔离操作 19 其它 【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。

【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业

健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。

附件5

防护设备检（维）修登记表

设备名称 检（维）修原因 检（维）修时限 检（维）修结果 完成日期 检（维）修责任人 检（维）修人 附件6

个人防护用品发放情况

名称 车间 压 花 车 间 ** 车 间 ** 车 间 ** 车 间 ** 车 间 工种 姓名 张三 熔化工 李四 **工种 **工种 **工种 **工种 **工作服 套 1 绝缘鞋 双 1 **手套 副 2 **口罩 副 2 ** ** ** 附件7

个人防护用品领用登记表

序号 个人防护用品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 领用 数量 领用人 （签字） 领用 日期 附件8

职业危害因素日常监测记录

工作场所 监测点名称 职业危害因素 接触限值 监测周期 监测结果 监测测日期

附件9

从业人员职业健康监测卡

姓名：

工作起止时间 工种 接触主要职业危害因素 日平均接触时间 浓强度有无超标 检测单位 检测日期 附件10

职业健康监护汇总表

单位（盖章）：

工种 姓名 体检主要问题 是否患职业病 有无职业禁忌症 是否调离 体检单位 体检日期 附件11

职业危害检查整改登记表

检查区域_______________________________________________ 检查内容_______________________________________________ 检查性质：日常、定期、一般、专项、季节、节前（后）

检查人:____________________ 检查时间: _____________________ 存在问题及整改期限： 处置情况： 整改责任人（签名）： 二〇一一年 月 日 复查整改情况： 复查人（签名）： 部门领导（签名）：

二〇一一年 月 日