迎接医院等级复审临床科室材料准备目录

各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。

说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。 一、科室管理材料

1、科室简介。

2、科室工作制度及流程。（各科室制定）

3、医务人员档案（各证书复印件）（依法执业） 姓名 性别 出生年月 学历 毕业院校、时间 参加工作时间 职称 职务 4、2018年科室工作计划。 5、科室组织结构示意图。

6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。

7、科室排班表(2018年每月排班情况)。 8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。

9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。

10、院、科两级人员替代程序与替代方案。

11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。药物不良反应（常见症状与处理方案）

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12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。 13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（邀请 参与诊疗） 15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。（护理部）

16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。

17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。 18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。 19、科务会记录本（科主任）。

20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科）

编号 1 2 3 二、医疗技术管理

1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。 2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。 3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。 4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（详细内容见医院规定各科室重点病种，在科室持续改进册中有详细内容）

如:(1)急性消化道出血（2）重症胰腺炎(3)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)脑出血和脑梗死(5)急性呼吸衰竭；（6）创伤性颅脑损伤（7）糖尿病伴短期与长期并发症（8）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿（9）前列腺增生（10）肾功能衰竭（11）高血压病（12）恶性肿瘤等。

5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术<外科、妇产科>、麻醉、腔镜、介入等)的目录。（各科室根据医院规章制度与流程汇编中高风险诊疗技术目录对应自己科室技术打印）

6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。

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设备名称 型号 使用时间 备注 7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。

【为了保证在临床诊疗活动中诊疗计划的适宜性，根据卫生部《病例书写基本规范》第二十二条内容（诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排）要求，制定我院保证诊疗计划适宜性的措施，望各科室遵照执行。

一、制定适宜性诊疗计划的意义

诊疗计划，就是有计划地进行诊断、治疗、护理。计划诊疗的显著特点就是预见性和计划性。现代医学对许多疾病的发生、发展规律已有精确的认识，因而医务人员应该而且可能在临床医疗过程中对病人的疾病发展及可能出现的问题预先作出估计（预见性），根据估计到的情况和问题有计划地采取防范措施，设计诊疗、护理方案（计划性），以避免或减少医疗工作中发生缺陷。计划诊疗的意义就在于把每个医、护人员的这种预防发生医疗缺陷的能力组织成为集体的质量控制能力。这是临床质控最积极、最有效的措施。计划诊疗包括诊疗、护理计划的制定和实施。 二、诊疗计划的内容

具体来说，诊疗计划应包括：进一步检诊的项目和诊断依据、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。 三、诊疗计划的形式

诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，最简便的形式是与病历书写结合进行，如：一次性诊疗计划与首次病程记录结合进行，阶段性诊疗计划与病程记录的阶段小结结合进行；随机性诊疗计划与病程记录结合进行；诊疗计划必须在病历中有文字记载，而不允许是无从查考的“口头意见”。

四、适宜性诊疗计划的制定

1、病程状态分析：即病因、病理生理变化，症状、体征及心理状态等综合表现。只有掌握了病程状态的特点和病理改变的主要矛盾，才能制订出有针对性的诊疗计划。

2、治疗方案的选择：许多疾病的治疗往往有许多种方案，诊疗计划要求对可供选择的方案进行全面比较，选择最佳方案。

3、许多疾病的病程变化往往有一定的规律可循，制定诊疗计划要注意掌握和运用这些规律，力求对疾病的转归有预见性。随着诊疗和监测手段的进步，这种预见性将愈来愈强。 1、在制定诊疗计划时，应该全面考虑患者的病情。 2、要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。 3、明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。

4、有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。

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5、制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。 五、适宜性诊疗计划的实施

住院医师制订诊疗计划后，上级医师应及时检查患者和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改。“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行。上级医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并随时修正计划。诊疗计划的执行结果须记入病程记录。

护理计划，包括护理诊断、护理程序，并根据病例分型提出具体的护理内容，可与责任制护理结合进行，不必另搞一套。】

8、临床专科必备技术项目(见新泰市第二人民医院一、二类医疗技术目录，科室对应自己的医疗技术目录另打印)。 三、手术管理

1、手术管理相关制度。手术科室及相应科室（腔镜、介入等）需要 (1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。 (2)医院重大手术审批制度。 (3)医院急诊手术管理的制度与流程。 (4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。 (5)手术手术部位标识管理规定。

(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。） (7)术后标本的病理学检查制度与流程。 (8)术后患者管理制度与流程。 (9)医院非计划再次手术管理制度。

2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。各科分级手术 相应职称

3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 四、临床路径管理（我院制定的7个病种，相关科室建立）

1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。院发 2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。 3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。 4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。

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