是 否 1.作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训 □ □ 2.特种作业人员是否持证上岗 □ □ 3.作业人员是否有防碍工作的职业禁忌 □ □ 4.是否有超年龄或年龄不足参与作业 □ □ 5.施工机械、设备是否有合格证并经检测合格 □ □ 6.工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效 □ □ 7.是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好 □ □ 8.结构性材料是否有合格证 □ □ 9.按规定需送检的材料是否送检并符合要求 □ □ 10.安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好 □ □ 11.是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证 □ □ 12.作业票是否已办理并进行交底 □ □ 13.施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 □ □ 14.施工人员对工作分工是否清楚 □ □ 15.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白 □ □ 作业过程预控措施及落实 是 否 1. □ □ 2. □ □ 3. □ □ 4. □ □ 5. □ □ 现场变化情况及补充安全措施 全员签名 — 35 —

编制人 （工作负责人） 安全监护人 签发日期 审核人 （安全、技术） 签发人 （施工队长） 注：风险等级升级为三级及以上时，需办理安全施工作业票B。

— 36 —

5．输变电工程安全施工作业票B（表式）

输变电工程安全施工作业票B

工程名称： 编号： 施工班组（队） 作业内容 （可多项） 执行方案名称 施工人数 实际开始时间 主要风险 工作负责人 工程阶段 作业部位 （可多地点） 动态风险等级 计划开始时间 实际结束时间 安全监护人 （多地点作业应分 别设监护人） 具体分工(含特殊工种作业人员)： 其他施工人员： 作业必备条件及班前会检查 是 否 1.作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训 □ □ 2.特种作业人员是否持证上岗 □ □ 3.作业人员是否有防碍工作的职业禁忌 □ □ 4.是否有超年龄或年龄不足参与作业 □ □ 5.施工机械、设备是否有合格证并经检测合格 □ □ 6.工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效 □ □ 7.是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好 □ □ 8.结构性材料是否有合格证 □ □ 9.按规定需送检的材料是否送检并符合要求 □ □ 10.安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好 □ □ 11.是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证 □ □ — 37 —

12.作业票是否已办理并进行交底 □ □ 13.施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 □ □ 14.施工人员对工作分工是否清楚 □ □ 15.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白 □ □ 具体控制措施见所附风险控制卡 全员签名 编制人 （工作负责人） 安全监护人 签发日期 监理人员 （三级及以上风险） 审核人 （安全、技术） 签发人 （施工项目部经理） 业主项目部经理 （四级及以上风险） — 38 —