附件4：
输变电工程施工安全风险识别、评估及控制措施记录统一表式
1． （项目名称） 三级及以上施工安全固有风险识别、评估及预控措施清册（表式） 序号 工序 风险可能作业内容固有风险评固有风险导致的后及部位 定值D1 级别 果 预控措施 — 31 —
2．（项目名称）施工安全风险动态识别、评估及预控措施动态管理台帐（表式）
序号 作业内容工序 及部位 风险可能导致的后果 固有风险评定值D1 固有风险级别 项目动态风险评定 预控措施 动态调整系数k 调整后风险值D2 动态风险级别 项目补充预控措施 — 32 —
3．施工作业风险现场复测单（表式） 施工作业风险现场复测单
工程项目名称： 作业内容： 编号： 复测地点 复测人员 复测时间 （签字） 复测结论 现场内容（画简易图或插入照片） 填表说明：此表于作业前，施工项目部组织安全员、技术员、施工负责人，对三级及以上的风险作业现场进行实地勘测；明确填写作业的现场实际情况（现场内容栏填写：地形、地貌、土质、交通、周边环境、临边、临近带电或跨越等情况；复测结论填写：包含实际测量的具体数值、现场施工布臵、可采用的施工方法，动态因子修正意见等；补充预控措施：填写针对此现场复测情况应采取的补充预控措施，不必将原有的控制措施再填入）。
现场主要安全风险及补充预控措施 — 33 —
4．输变电工程安全施工作业票A（表式）
输变电工程安全施工作业票A
工程名称： 编号： 施工班组（队） 作业内容 （可多项） 执行方案名称 施工人数 实际开始时间 主要风险 工作负责人 工程阶段 作业部位 （可多地点） 动态风险等级 计划开始时间 实际结束时间 安全监护人 （多地点作业应分别设监护人） 具体分工（含特殊工种作业人员）： 其他施工人员： 作业必备条件及班前会检查 — 34 —