致（总监理工程师） ： 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注 附件：竣工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师 总监理工程师 业主 查验意见 审查意见 审查意见 □□ 合格 □□ 合格，签定后，移□□ 合格，签定后，移交 交 □□ 基本合格，限期完成 证书另发 证书另发 缺陷修补及未完□□ 基本合格，最终完□□ 基本合格，最终完工 善 善 程 缺陷修补 缺陷修补 □□ 不合格、改正后再□□ 不具备验收条件，□□ 不具备验收条件，报 满 满 签字： 足后再报 足后再报 年 月 签字： 日 签字： 年 月 年 月 日 日 由承包人呈报四份，审批后，业主、总监理工程师、驻地监理工程师各留一份，

退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位 合同号

监理单位 编 号

缺陷责任期工程终止报验单

Ａ－26

致（总监理工程师） ： 根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了

在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。 附件：自检资料 承包人： 年 月

日 缺陷修补和养护情况简要说明： 驻地监理工程师查验意见： □合格 □不合格，遵照上述意见改正后再报 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批意见： □合格（缺陷责任证明书另发）