附件：查验资料。 现场监理： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年

月 日 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 由承包人呈报二份，批准后驻地监理工程师留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位 合同号

监理单位 编 号

合同外工程单价申报表

A—12

致（总监理工程师） 先生 ： 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同文件中已有单价的项目参照合同文件执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明 承包人： 年 月

日 项目工程名称内项目号 容 单位 数量 承包人申报 监理单位审核单价 指挥部审定 单价 单价 驻地监理工程师： 年

月 日 总监理工程师代表： 年

月 日 总监理工程师： 年

月 日 由承包人呈报三份，审批后，合同计划部、监理单位各留一份，退承包人一份。