动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心心房颤动动或房性心动过速。根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，可确定诊断。相关的辅助检查：固有心率测定，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定。治疗原则：无症状者，不必治疗。对于有症状者，应接受起搏器治疗。

8. 房性期前收缩可以见于正常人和各种器质性心脏病患者，其心电图特点：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。下传的QRS波群形态通常正常，常有不完全性代偿间歇。治疗原则：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。

9. 房性心动过速根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。自律性房性心动过速的心电图表现：①心房率150～200次/分钟；②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞；④P波之间的等电线仍存在；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。房性心动过速合并房室传导阻滞时，若心室率不太快，不导致严重血流动力学，不必紧急处理。若心室率达140次/分钟以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。处理原则：洋地黄引起者，按洋地黄中毒处理；非洋地黄引起者：①积极寻找病因，针对病因治疗；②减慢心室率（洋地黄，β受体阻断药，钙拮抗药）；③可用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药转复窦性心律；④若药物治疗无效，可进行射频消融治疗。

10. 心房扑动可发生于有或无器质性心脏病者，亦可见于甲状腺功能亢进症。心电图特点：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型心房扑动的心房率通常为250～300次/分钟；②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定；③QRS波群形态一般正常。治疗原则：针对原发疾病治疗；转复和维持窦性心律；减慢心室率；预防栓塞；射频消融。

11. 根据心房颤动发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性心房颤动。心房颤动可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现心房颤动。心房颤动常发生于原有心血管病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。 心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。心房颤动并发体循环栓塞的危险性甚大。心房颤动的体检特点：心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则，脉搏短绌。心房颤动的心电图表现：①P波消失，代之以小而不规则f波，形态与振幅均变化不定，频率约350～600次/分钟；②心室率极不规则；③QRS波群形态通常正常。治疗原则：积极寻找和处理的原发疾病和诱发因素；转复和维持窦性心律；减慢心室率；预防栓塞；射频消融。

12. 房室交界区性期前收缩起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12s）、之中或之后（RP间期＜0.20s）。QRS波群形态正常。

13. 阵发性室上性心动过速大部分由于折返机制引起，包括：窦房折返性心动过速、心房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。

14. 房室结内折返性心动过速是最常见的阵发性室上性心动过速类型，患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。临床表现：心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。心电图：①心率150～250次/分钟，节律规则；②QRS波群形态与时限一般正常；③P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；

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④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。心电生理检查发现大多数患者存在房室结双径路。治疗原则：⑴急性发作期：刺激迷走神经方法；腺苷；钙拮抗药；洋地黄制剂；β受体阻断药；普罗帕酮；合并低血压者可应用升压药物；食管心房调搏术；电复律。⑵预防复发：洋地黄，钙拮抗药；β受体阻断药；普罗帕酮；导管消融。

15. 预激综合征又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。连接心房与心室之间者，称为房室旁路或Kent束。除Kent束以外，尚有三种较少见的旁路：房-希氏束，结室纤维，分支室纤维。典型预激的心电图表现：①窦性心搏的PR间期短于0.12s；②某些导联之QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。根据心前区导联QRS波群的形态，将预激综合征分成两型，A型QRS主波均向上，预激发生在左心室或右室后底部；B型在V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右心室前侧壁。预激本身不引起症状。具有预激心电图表现者，可以发生心动过速。其中大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速，其他为心房颤动、心房扑动。预激综合征发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路作逆向传导，称正向房室折返性心动过速。此型心电图表现与利用“隐匿性”房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同，QRS波群形态与时限正常。大约5%的患者，折返路径恰巧相反：经旁路前向传导、房室结逆向传导，产生逆向房室折返性心动过速。发生心动过速时，QRS波群增宽、畸形，此型极易与室性心动过速混淆。预激综合征患者发生心房颤动与心房扑动时，冲动可沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。

16. 室性期前收缩可以发生在正常人或各种心脏病患者，常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术；洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒；电解质紊乱（低钾、低镁等），精神不安，过量烟、酒、咖啡等均能发生室性期前收缩。心电图特点：⑴提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；⑵室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定；⑶室性期前收缩后常出现完全性代偿间歇；⑷同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。治疗原则：⑴无器质性心脏病：如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的，避免诱发因素。药物宜选用β受体阻断药、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。⑵急性心肌缺血：目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体阻断药可能减少心室颤动的危险。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。⑶慢性心脏病变：心肌梗死后室性期前收缩应当避免应用Ⅰ类抗心律失常药物，可以使用胺碘酮治疗。β受体阻断药对室性期前收缩的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。

17. 室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病（特别是心肌梗死后）、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。偶然也可发生在无器质性心脏病者。室性心动过速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室性心动过速的患者通常无症状。持续性室性心动过速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。心电图特点：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通

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常为100～250次/分钟；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。⑦按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。 治疗原则：

有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。室速发作时如无显著的血流动力学障碍，可以静脉注射利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮，但普罗帕酮不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。若洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律。预防复发可以选用抗心律失常药物，但需要注意各种药物的特点和副作用，也可以依据具体情况选用非药物治疗方法，如射频消融、植入式心脏复律除颤器。

18. 尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次/分钟。其他特征包括，QT间期通常超过0.5s，U波显著。尖端扭转性室速亦可进展为心室颤动和猝死。病因可为先天性、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症等）、抗心律失常药物（如ⅠA类或Ⅲ类）、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓（特别是第三度房室传导阻滞）等。治疗原则：去除导致QT间期延长的病变和停用有关药物。治疗上可以选用镁盐（硫酸镁），临时心房或心室起搏，异丙肾上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英钠亦可试用。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻断药。药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术，或置入埋藏式心脏复律除颤器。

19. 心电图特点：心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150～300次/分钟。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。心室扑动与颤动为致命性心律失常，一旦发作即为心脏骤停，出现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。在临床上需要紧急心肺复苏。

20. 房室传导阻滞分为第一度房室传导阻滞，第二度Ⅰ型房室传导阻滞（又称文氏阻滞），第二度Ⅱ型房室传导阻滞，第三度房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞）。常见病因：正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有：急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心间皮瘤）、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病、Chagas病、粘液性水肿、Lev病以及Lenegre病等。第一度房室传导阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。如心室率过慢，可以导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可致猝死。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化，间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。如心房与心室收缩同时发生，颈静脉出现巨大的a波。心电图特点：⑴第一度房室传导阻滞：每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20s；⑵第二度Ⅰ型房室传导阻滞：①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常；⑶第二度Ⅱ型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内；⑷第三度（完全性）房室传导阻滞：此时全部心

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房冲动均不能传导至心室。其特征为：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约40～60次/分钟，QRS波群正常，心律较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分钟以下，QRS波群增宽，心室律常不稳定。治疗原则：应针对不同的病因进行治疗。第一度房室传导阻滞与第二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。

21. 右束支阻滞：QRS时限≥0.12s。V1-2导联呈rsR′，R′波粗钝；V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限＜0.12s。左束支阻滞：QRS时限≥0.12s。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。V5-6T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限＜0.12s。

22. 抗心律失常药物对心脏的主要副作用是负性肌力、负性传导、负性变时以及致心律失常作用。治疗心律失常的非药物方法：心脏电复律、心脏起搏、射频消融以及外科治疗。

23.B 33. D 43. E 53. C 63. C 73.B

24.D 34. E 44. A 54. D 64. D 74.C

25.D 35. A 45. B 55.D 65. A 75.C

26.D 36. B 46. D 56. B 66. B 76.D

27.E 37. C 47. B 57. E 67. E 77.B

28.C 38. E 48. E 58. A 68.C 78.D

29.B 39. E 49. D 59. A 69.A 79.E

30.A 40. C 50. A 60. A 70.D 80.C

31.B 41. B 51. A 61. B 71.A

32.B 42. C 52. D 62. D 72.E

）

第6章 原发性高血压

【学习纲要】

1． 掌握本病的诊断、鉴别诊断、防治原则和药物选择。

2． 熟悉本病的临床分型（分级）的要点及高血压急症的抢救措施。

3． 了解本病的发生、发展规律和危害性。

【思考题】

1． 何谓理想血压、正常血压、正常高值、单纯收缩期高血压？

2． 简述高血压定义与分级。 3．何谓恶性或急进型高血压？ 4．简述高血压的病因与发病机制。

5．高血压的危险分层中，心血管危险因素、靶器官损害、并发症包括哪些容？ 6．论述高血压的鉴别诊断。

7．高血压患者心血管危险分层标准？ 8．简述高血压患者血压控制的目标值。

9．列举目前常用的降压药物，并简要说明其药物作用特点。 10．简述有并发症和合并症的高血压患者药物选择原则。 11．何谓高血压急症？处理原则如何

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