单位名称 单位地址 (首次申请 不需填写) 经济性质 单位负责人 应体检人数 堆场/仓库面积 竣工验收 认可书（证） 无 有 场 库 基 本 情 况 原卫生许可证 法人或代表 职工人数 占地面积 固定资产(万元) 检验检疫场地 （其中蒸熏专用场地面积： ） □ 一般集装箱 □ 冷藏集装箱 □ 一般出入境货物 经 营 范 围 □ 储存食品 □ 进口废物（料） □ 危险货物 □ 其他（ ） 申 请 许 可 情 况 卫 生 制 度：□ 消杀灭药械 ：□ 三 防 设 施： 纱门、纱窗或者塑料门帘; □ 木门下端装有金属防鼠板 □ 下水道口处有金属隔栅 □ 防尘防雨设施：□ 卫生管理人员：□ 垃圾密闭设施：□ 其 他： 申请单位上级主管部门意见： （公章） _______年__月__日

以下各栏由检验检疫人员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注： 附件二：

上海检验检疫局

国境口岸储存场地卫生许可证审查考核表

编号： 单位名称 储存场地基本情经 营 范 围 况 储存场地地址 邮政编码 联系人 □ 一般集装箱 □ 冷藏集装箱 □ 一般出入境货物 □ 储存食品 □ 进口废物（料） □ 危险货物 □ 其他（ ） 电话 日期 审核人 开始日 符合 不不符适合 用 结束日 书面审核 项目 卫 生 制 度： 消杀灭药械 ：