烟草专卖零售许可证许可类事项申请表

申请事项基本信息 申请类型 联系人 文书送达方式 □直接送达 □其他 申请人基本情况 企业名称/个体工商户字号＊ 经营地址＊ 仓储地址 经营者/法定代表人（负责人）＊ □新办 □延续 □变更 许可证号 联系电话 □邮寄送达。邮寄地址： 证件类型及号码＊ 现住址 证件登记住址 工商备案的其他家庭经营成员 经济类型＊ □国有 □集体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资 □有限责任 □外商投资 □股份有限公司 □个体（□个人经营 □家庭经营 ） □其他：_________ 有效期限＊ □自有 □租赁 □无偿使用 统一社会信用代码/注册号＊ 场地权属 群体类型 申请许可范围＊ □ 年 月 日至 年 月 日 □长期 租赁（无偿使用）期限： □ 年 月 日至 年 月 日 □长期 □普通 □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □军烈属 □特困户 □其他: □卷烟零售 □雪茄烟零售 □罚没烟草制品零售 □有包装的烟丝 延续或变更信息 申请延续期间 自 年 月 日至 年 月 日 原许可证状态 □齐全 □遗失或损毁（□正本 □副本） 生产经营能力、条件是否□是，主要变化： □否 发生变化 变更事项 □企业名称/个体工商户字号 □经营者姓名 □法定代表人（负责人） □经营地址名称 □经营范围 □经营地址 原登记 变更登记 变化（客观原因） □家庭经营 成员 □企业类型 （经营主体未改变） 申请人承诺： 以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。 申请人或代理人（签名或印章）：___ __ _ 年 月 日 说明： 1. 申请人提出烟草专卖零售许可证许可类事项申请(新办、变更、延续)，填写本申请表；

2. 在延续时有变更、补办等情形的，可一并提出、合并办理；

3. 持证人改变经营地址、经营主体发生变化或出现《烟草专卖许可证管理办法》第六十三条规定情形的，应当提出新办申请，不适用变更申请； 4. 新办时申请人基本情况中有“＊”标记的为必填项；