1．初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎。
诊断依据：
(1)转移性右下腹疼痛病史；
(2)T 39℃，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征； (3)腹腔穿刺抽出脓性液体；
(4)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。 2．鉴别诊断
(1)消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。
(2)右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。 (3)急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。
(4)肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。
3．进一步检查
(1)尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。
(2)腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。 (3)X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。 4．治疗方案
(1)应用抗感染药物，做好术前准备； (2)手术治疗，行阑尾切除术。 【例题2】 病例摘要：
男性，36岁，因持续腹痛3天急诊人院。
3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高达38.6℃，当时查血WBC 14×109/L,B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。
查体：T 37.6℃，P 90次/分，BP 130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未及，Murphy征(一)，右下腹可及明显压痛、反跳痛，无肌紧张。未触及明确包块，全腹叩鼓，
移动性浊音(一)，肠鸣音正常。
辅助检查：WBC 14.7×109/L，Hb 161g/L，中性粒细胞77.9%，血淀粉酶322IU/L(参考值%lOOOIU/L)。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例急腹症分析病例后初步诊断为急性阑尾炎(坏疽穿孔性)。
诊断依据：
(1)急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史； (2)右下腹固定压痛、反跳痛； (3)白细胞计数升高，伴核左移。 2．鉴别诊断
(1)输尿管结石、感染：尿中应有红细胞或脓细胞。 (2)急性肠炎：亦有腹痛，但多伴有腹泻。
(3)急性胰腺炎：腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。 3．进一步检查
(1)B超，观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。 (2)尿、便常规：与尿路结石和肠炎相鉴别。 4．治疗原则
(1)应用抗生素，适当输液，做好术前准备。
(2)急诊开腹检查，行阑尾切除术。(手术证实阑尾坏疽、穿孔并与周围粘连)
消化道穿孔 【例题1】 病例摘要：
男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊
音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？
答：
1．初步诊断及诊断依据本例急诊，根据病例材料初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)。
诊断依据：
(1)在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛，推断为在溃疡病基础上发生的穿孔。 (2)全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱，为典型的腹膜炎体征。 (3)立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是胃肠道穿孔的表现。 2．鉴别诊断
(1)急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。
(2)胆石病，急性胆囊炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。
(3)急性肠梗阻：可有全腹痛，但体检及腹部平片均不支持。 3．进一步检查
(1)必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。
(2)B超腹腔及肝、胆、胰、肾，以除外胆石病、胰腺炎和尿路结石等急腹症。 4．治疗原则
(1)禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。 (2)纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。
(3)作好术前准备，必要时进行手术治疗—穿孔修补术。 【例题2】 病例摘要：
男性，37岁，间断上腹痛2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。
近2年来，常于夜问及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
查体：P 90次/分，BP 112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见
腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。
些？
答：
1．初步诊断及诊断依据 本例为急腹症，根据病史与查体初步诊断为急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔)。
诊断依据：
(1)规律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性溃疡病。 (2)突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间很明确，提示穿孔。 (3)腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液。 2．鉴别诊断
(1)急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。 (2)急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。
(3)急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例病人有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。
3．进一步检查
(1)立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。
(2)腹穿：观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。 (3)B超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。 4．治疗原则
(1)非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例病人为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。
(2)手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底。 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪
肠梗阻
【例题1】 病例摘要：
女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。
患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，