的症状。

(2)体征：右腹股沟区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。 2．鉴别诊断

(1)脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。 (2)鞘膜积液，不会突然增大，不伴全身症状，透光试验(+)。 (3)绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，易进展为绞窄性疝。 3．进一步检查

(1)立位X线腹部平片，了解有无肠梗阻甚或肠穿孔表现。 (2)术前血、尿常规检查。 4．治疗原则

(1)迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；

(2)急诊手术治疗：①如无肠坏死，还纳肠管后，行疝修补术。②如已发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，和疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术。

附注：本例20cm小肠嵌顿未坏死，还纳后行右腹股沟斜疝修补术(Bassini法)，术

后恢复顺利。

甲状腺功能亢进症 【例题】 病例摘要：

女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。

患者于2月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次/日，未曾就诊。既往体健。

查体：BP 130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ。肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次/分，律不齐，心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤(+)。

辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，EKG：心房纤颤。

些？

答：

(一)初步诊断及诊断依据

请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？还需做那些检查？主要治疗措施有哪

初步诊断：

弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Grave's甲亢) 甲亢性心脏病 心律失常 心房纤颤(快速) 心功能Ⅱ级 诊断依据：

1．发病前有精神创伤史；

2．症状突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4～5次/日；

3．体征眼球突出，甲状腺Ⅱ。肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次/分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+)；

4．实验室检查FT3、FT4增高，TSH降低，EKG示心房纤颤。 (二)鉴别诊断

1．亚急性甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，常为一过性甲功增高，甲功增高与甲状腺摄131I降低，两者呈分离现象。

2．结节性毒性甲状腺肿有高代谢症候群，甲状腺呈结节性肿大，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描提示多发结节。

3．甲状腺自主高功能腺瘤有高代谢症候群，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节。

4．除外引起房颤的其他器质性心脏病 冠心病、高心病、风心病、梅毒性心脏病等。

(三)进一步检查

1．TSH受体抗体，TP()Ab、TGAb检测：诊断甲亢的重要指标。 2．甲状腺B超观察甲状腺肿大的程度、血流量及有无结节。

3．甲状腺摄131I率+甲状腺扫描摄碘率增高，高峰前移，扫描观察有无结节。 4．肘静脉压测定(观察有无右心衰)。

5．眼科检查甲状腺相关性眼病，必要时眼眶CT或MRI观察眼外肌有无增粗，球

后有无炎性细胞浸润。

(四)治疗原则

1．一般性治疗低碘、低盐饮食、休息、避免劳累。

2．甲亢(Grave's病)伴发甲亢性心脏病，甲亢应作根除性治疗。首选131I治疗甲亢；如不适合131I治疗，可选择抗甲状腺药物治疗。抗甲亢药物治疗PTU 100mg，Q8h或甲巯咪唑10mg，tid。

3．β受体阻滞剂心得安10mg～20mg，Tid(倍它乐克、比索洛尔)。 4．如有心功能不全，可加用洋地黄制剂。

5．对症处理。

肛门、直肠良性病变 【例题1】 病史摘要：

女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。

患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外常带血，有时便后滴

鲜血，一般量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。

查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白148g/L。肛门直肠检查：肛

周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊，直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。

请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？

答：

1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为内痔，伴有出血、脱垂。 诊断依据：

(1)典型的病史：无痛性血便，滴少量鲜血。

(2)肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。 2．鉴别诊断

(1)直肠癌，有便血、便不尽感等类似症状；直肠指诊有可能触及肿物，结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。

(2)肛门直肠良性肿瘤，如直肠息肉等，亦可有无痛性血便，需鉴别。直肠指诊可能触及肿物，肠镜检查可见息肉。

(3)直肠黏膜脱垂，也可有黏膜脱出(部分脱出)，一般较平滑，无静脉团块样物。 3．进一步检查

(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤； (2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。 4．治疗原则

(1)一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘； (2)止血治疗：如应用5%鱼肝油酸钠注射等； (3)手术治疗：痔单纯切除术，必要时采用。 【例题2】 病史摘要：

女性，35岁，便秘、肛门疼痛伴出血2个月。

患者2个月前开始，每于大便干燥期间，排便时及排便后肛门部剧痛，同时在手纸

上有线状血迹。患者每2日大便1次，发病后，不敢排便，近1周来便秘、疼痛症状加重。

查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白150g/L。

肛门直肠检查：截石位12点处可见纵形小裂口，长约0.8cm，轻扩后呈椭圆形的

小溃疡，基底肉芽淡红色；其上方(外侧)可见袋装皮垂，内侧为肥大的肛乳头。因患者疼痛未作直肠指诊。

请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？

答：

1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为肛裂。 诊断依据：

(1)典型的疼痛、便秘和出血的病史；

(2)肛门检查所见的肛裂、前哨痔、肛乳头肥大“三联征”。 2．鉴别诊断

(1)炎症性肠病(Crohn病、溃疡性结肠炎、结核等)，亦可引起直肠肛管溃疡，需鉴别。 (2)直肠肛管肿瘤，亦可有便血、疼痛和便不尽感等症状。 3．进一步检查

(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：．必要时采用，以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。 (2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等。 4．治疗原则

止痛、通便、促使局部愈合。

(1)非手术治疗：①口服石蜡油，增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘；②排便后