外科护理学病案分析 下载本文

停止肛门排便、排气,恶心,呕吐,呕吐物初为胃液及部分胆汁,以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次,呕吐物约1000~2000ml,尿量每日约500ml,于当地输液,对症治疗未见明显好转。既往二便正常,3年前曾作阑尾切除术。

&n, bsp; 查体:T 37℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 130/80mmHg。急性病容,神志清,双眼凹陷,

全身皮肤未见黄染,皮肤黏膜干燥,弹性差,心肺未见异常,腹膨隆,右下腹有

手术瘢痕,可见肠型及蠕动波,全腹柔软,轻压痛,无反跳痛,未触及明确肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音高亢。肛门指诊:腔内空虚,未触及明确肿物,指套无血迹。

辅助检查:Hb 1609/L,WBC 11.5×109/L,K+3.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。

些?

答:

1.初步诊断及诊断依据这是一例急腹症,全面分析后初步诊断是:急性肠梗阻(机械性完全性单纯性低位小肠梗阻),低钾血症。

其诊断依据是:

(1)有腹部手术史,是引起粘连性肠梗阻的常见原因。

(2)腹痛、腹胀、呕吐,停止排便排气已2天,是典型的肠梗阻症状。 (3)腹部膨隆,肠鸣音亢进,为机械性肠梗阻的表现。

(4)X线腹部平片有多个气液平面,水、电解质平衡紊乱,为肠梗阻造成。 2.鉴别诊断

(1)急性胃肠炎:可有腹痛、呕吐,但不停止排气排便,且常有腹泻。 (2)输尿管结石:可有腹部或腰背部剧痛,尿中有红细胞。 (3)消化道穿孔:为突发上腹痛,演变为全腹膜炎的表现。 (4)肠道肿瘤:也可导致肠梗阻,但多是渐进性的。 3.进一步检查

(1)尿粪常规检查:协助与输尿管结石、肠道肿瘤相鉴别。

(2)动态进行影像学检查(如腹部B超、立位腹平片):观察进展情况,除外尿路结石等。

(3)复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度:为治疗提供参考。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?需做那些检查?主要治疗措施有哪

4.治疗原则

(1)禁饮食、留置鼻胃管进行持续的胃肠减压。 (2)输液维持血容量和水、电解质平衡,包括适当补钾。 (3)保守治疗无效则手术治疗。 【例题2】 病例摘要:

男性,59岁,因大便次数增多带黏液3个月,伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天人院。

患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多,每天4~6次,便中带黏液,有时

腹泻便秘交替出现,伴间断性腹部隐痛、腹胀,且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。

查体:T 36℃,P 82次/分,BP 98/65mmHg,贫血貌。下腹部中度膨隆,可见肠型。腹软,左下腹可扪及包块,质韧,压痛阳性。移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。

辅助检查:血常规:WBC 11.0×109/L,Hb 80g/LL,粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?

答:

1.初步诊断及诊断依据 经分析病史资料,初步诊断为急性单纯性机械性肠梗阻,结肠癌。

诊断依据:

(1)大便次数增多带黏液3个月,伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天,为机械性肠梗阻的表现。

(2)大肠癌家族史,虽非遗传性疾病,但有参考价值。

(3)贫血貌,下腹部中度膨隆,可见肠型,左下腹可扪及包块,肠鸣音亢进,偶闻及气过水声,符合肿瘤引起肠梗阻的体征。

(4)Hb 809/L。粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损,均支持结肠癌的诊断。

2.鉴别诊断

(1)炎性肠病:溃疡性结肠炎可有腹痛、便血等类似表现,应予鉴别。Crohn病(克

罗恩病)可有腹痛、腹泻或肠梗阻的表现。

(2)结肠息肉:可出现贫血、结肠充盈缺损,应进一步鉴别。 (3)肠结核:可有便秘、腹泻交替症状,但多伴有结核中毒症状。 3.进一步检查

(1)立位腹部平片:了解梗阻部位和程度。

(2)结肠镜取肿瘤组织作病理检查:是最可靠的肠梗阻病因诊断方法。

(3)B超和CT检查:了解腹部肿块和腹腔淋巴结和肝内有无转移,以确定治疗方案。 (4)血清癌胚抗原(CEA)、血电解质、肝肾功能做好术前准备和术后随访需要。 4.治疗原则

(1)支持治疗:禁食、输液、纠正水和电解质失衡,补充营养。 (2)术前准备:应用抗生素,做好肠道准备。

(3)手术治疗:切除肿瘤,解除梗阻。根据具体情况做一期、分期(二期)根治性手术

或姑息性结肠造口术。

食管癌 【例题】 病例摘要:

男,72岁,吞咽困难及进行性加重2个月。

2个月前无明显诱因出现吞咽困难,进行性加重,伴下胸部隐痛,目前仅能进半流食。既往:高血压,不吸烟,少量饮酒10余年,无过敏史。

查体:T 37℃,P 80次/分,R 18次/分,BP 150/90mmHg。浅表淋巴结无肿大,未发现其他异常体征。

辅助检查:尿、便常规未见异常,WBC 6.5×109/L,Hb 150g/L,Plt 250×109/L。

上消化道造影:食管管腔狭窄,黏膜紊乱(图3-8)。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?

答:

1.初步诊断及诊断依据:初步诊断食管中段癌;依据是: (1)患者有典型的临床症状,进行性进食困难、胸痛; (2)造影见食管管腔狭窄,黏膜紊乱。 2.鉴别诊断

(1)主要应该与良陛食管狭窄相鉴别,依靠食管镜组织学结果确定。

(2)贲门失弛缓症:狭窄部位在贲门处,呈典型“鸟嘴症”。 3.进一步检查

(1)应该做食管镜检查,组织学诊断。

(2)完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描,除外转移。 4.治疗原则

手术治疗:首选食管切除,胃食管弓上吻合。 胃 癌 【例题】 病例摘要:

男性,65岁,上腹部隐痛不适3个月。

患者于3个月前出现上腹部隐痛,进食后明显,伴饱胀感,食欲差,无明显恶心、呕吐,无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重,疲乏无力,大便发黑,体重下降5kg。来医院就诊,查大便隐血(++),血WBC 8×109/L,Hb 90g/L。现为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史,无家族遗传病史。

查体:T 36.5℃,P 90次/分,R 20次/分,BP l10/70mmHg,皮肤巩膜无黄染,锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。结膜苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型或蠕动波,上腹部轻度压痛,无反跳痛和肌紧张,腹部未触及包块,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。直肠指诊无异常。

辅助检查:B超示:肝、胆、脾、胰、肾未见异常,胃肠部分显示不清。 些?

答:

1.初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断:本例病人临床表现符合胃恶性病变,最可能是胃癌,伴有出血性贫血。

(2)诊断依据:①腹痛、乏力、食欲下降、体重下降,呈慢性渐进性病程;②结膜苍请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪

白,上腹部轻度压痛,大便潜血阳性,提示有慢性上消化道出血病变;③血红蛋白下降也是贫血的表现;④上消化道造影:胃窦小弯侧直径2.5cm壁内龛影,周围黏膜僵硬有中断。

2.鉴别诊断

(1)胃溃疡:可有类似的表现,虽然影像学检查不完全符合,但无组织病理证据。