放疗非常重要。

3. 放疗：所有涎腺肿瘤的照射区应包括瘤床、术床、手术瘢痕外1.5~2cm。

4. 预后：大涎腺癌中，腮腺癌的发病率最高，但预后最好，而颌下腺癌预后最差。

第六篇 胸部肿瘤

第一章 食管癌

1. 解剖：食管上端为环状软骨下缘，相当于第六颈椎下缘，下界为第十一胸椎水平，成人食管长25~30cm，三个生理狭窄：第一个为食管入口，第二个位于主动脉弓处，第三个位于膈肌入口处。分段：颈段（5cm），为食管入口到胸骨柄上缘，距门齿约18cm；胸上段（6cm），从胸骨柄上缘至气管分叉平面，距门齿24cm；胸中段，气管分叉至贲门口全长中点的上二分之一，距门齿30~32cm；胸下段，中点以下的部分，距门齿40~45cm。 2. 食管癌最常见的远地转移部位是肝脏。正常食管壁厚3~5mm，食管癌最常见的病理分型是髓质型，然后还有蕈伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型，但是腔内型和蕈伞型较其他类型敏感；最多见的病理类型是鳞状细胞癌，占90%以上，其次是腺癌，多见于白种男性患者。胸上段食管癌锁骨上淋巴结转移率为30%。最常见的部位为中段，其次是下段，上段最少见。胸段食管癌最常累及的临近器官是气管和支气管。

3. 区域淋巴结转移特点：颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴

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结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这些均属晚期。颈段食管癌胸内淋巴结转移为远处转移。

4. 治疗原则：首选手术。已经有锁骨上或腹腔淋巴结转移的患者不适宜做根治性放疗。外照射禁忌症为食管穿孔和恶液质。 5. 放疗：传统常规照射方法有：等中心照射（一前两后斜野或两前斜野），非等中心前后对穿野+斜野照射。对于中下段食管癌，选用等中心照射，但是随着照射野宽度的加大，90%等剂量曲线扩大，脊髓受量增加，因此当肿瘤直径≥5cm，和/或肿瘤左右前后不对称浸润和/或纵膈有淋巴结转移时，应采用非等中心前后对穿野照射；对于上段食管癌，多采用两前斜野等中心照射。根治剂量60~64GY，姑息剂量为50GY。

6. 腔内放疗：只能做外照射的辅助治疗，一般在外照射之后实施，腔内放射治疗仅适合肿瘤最大外侵深度≤1.5cm的患者。 7. 食管癌放疗后失败的主要原因是原发部位肿瘤残存。

8. 食管癌手术是首选治疗方法，特别是颈段癌长度<3cm，胸上段癌<4cm，胸下段癌<5cm，肿瘤被切除的概率较高。据不完全统计，首诊患者中70%有淋巴结转移。 第二章 肺癌

1. 早期非小细胞肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）首选手术，局部晚期非小细胞肺

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癌选择同期放化疗。肺癌Ⅲa之前可以手术。CT扫描中纵膈淋巴结短径≥1cm通常作为纵膈淋巴结转移的标准。非小细胞肺癌单纯放疗的5年生存率为5~10%。

2. 放疗：CTV外扩，如欲包及95%的微小浸润病变，腺癌需外放8mm，鳞癌需外放6mm。适形放疗靶区勾画时，肺部病变在肺窗勾画，纵膈病变在纵膈窗勾画。

3. 小细胞肺癌的手术适应证：T1~2N0病变，选择肺叶切除和纵膈淋巴结清扫术，放化疗是局限期小细胞肺癌的基本治疗模式，广泛期小细胞肺癌应以化疗为主。小细胞肺癌脑转移率高，可予脑预防照射。

4. 非小细胞肺癌分期：T1，最大径≤3cm，未侵及叶支气管近端（即主支气管）；T2，最大径＞3cm，或侵犯主支气管，但距隆突≥2cm，或引起肺不张，但未累及全肺；T3，侵犯胸壁，壁层心包，或距隆突＜2cm，但未累及隆突，或一侧肺不张；T4，侵犯纵膈、心脏、隆突，或原发癌肺叶内有卫星病灶。N1，支气管周围或同侧肺门；N2，同侧纵膈或隆突下；N3，对侧纵膈或肺门，或锁骨上。M1，非原发癌肺叶内有转移病灶也属于远处转移。

5. 小细胞肺癌分期：局限期（LD）：病变局限于一侧胸腔，有/无同侧肺门、同侧纵膈、同侧锁骨上淋巴结转移，可合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫综合征；广泛期（ED）：凡是病变超出局限期者。小细胞肺癌治疗后存活2年的脑转移发生率50%，存活5年的脑转移发生率80%。

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6. 肺癌放疗失败的主要原因是：鳞癌局部失败和血行转移各占50%左右，腺癌血行转移占80%以上。

7. 肺癌转移至同侧上纵隔淋巴结阳性率最高的是右肺上叶。 8. 病理分类中常见的腺癌有乳头状腺癌，支气管肺泡癌，粘液样腺癌，印戒细胞癌，透明细胞癌。

9. 非小细胞肺癌的放疗原则：对T1~3N0M0的患者，靶区包入临床病灶并外放1~2cm，不一定预防性照射淋巴引流区。T1~4N1~3M0的患者，靶区应包括原发病灶及肺门或纵膈转移淋巴结以及其他受侵的组织和器官，考虑到器官的运动，建议横向直径外放1cm，纵向径外放1.5~2cm，肿瘤照射总剂量在常规分割条件下为60~70GY。

10. 脑转移时全脑照射30~40GY，术前放疗包括原发灶、同侧肺门和纵膈淋巴引流区。照射剂量一般为40GY，放疗后2~4周内手术。 第三章 纵隔肿瘤

1. 胸腺瘤的定义：发源于胸腺网状上皮细胞的肿瘤，其内可伴有不同程度的淋巴细胞。胸腺瘤的主要蔓延方式是胸内局部扩散。 2. 胸腺瘤的治疗原则：1.外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法；2.对于浸润型胸腺瘤即使外科医生认为肉眼已完全切除，术后一律应给予根治性放疗；3.对Ⅰ期非浸润型胸腺瘤，不需常规术后放疗，术后定期复查，一旦复发争取二次手术后再行根治性放疗；4.对晚期胸腺瘤（Ⅲ、Ⅳ期），只要病人情况允许，不要轻易放弃治疗，应积极给予放疗或化疗，仍有获得长期生存的可能。

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