挤压综合征护理查房

孙娟 患者基本资料：

患者王志彪，男，18岁，因“外伤后双下肢感觉、运动障碍3天”于2014年5月31日来我院并以“多发伤”收住我科。

一：病程记录

患者入院前三天晚8点左右在操作装载机过程中不慎自

1米高处坠落，为此就诊于渭源县人民医院简单治疗，于5月29日11点左右转入甘肃省第二人民医院诊断为“挤压综合征、骨筋膜室综合症、急性肾衰竭”,给予双侧大腿及小腿切开以及CRRT治疗，效果欠佳，于5月31号转来我院并以“多发伤”收住我科，于当晚十二点在全麻下行左腿下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创术，3点半返回病房，自带气管插管、VSD引流，立即予以呼吸机辅助呼吸及VSD持续负压吸引，患者无尿，血钾5.91，既给予CRRT治疗，于6月1日早上8点撤除气管插管给予鼻吸氧3L/min至今。

二：入院生命体征及体格检查：

T:36.3℃ P:116次/分 R:13/分 BP:129/73mmHg 神清、精神差，双侧瞳孔等大等圆约2mm,对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心律齐，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢高

度肿胀并可见手术切开面，右侧肢体肌肉发绀，血运差，右侧髌骨下及左侧髌骨上5cm刺痛感觉消失。

三、实验室检查及血气分析结果

入院时：

尿素15.7mmol/L 肌酐203.3umol/L 钾5.91mmol/L 钠131.0mmol/L 钙1.45mmol/L 磷2.40mmol/L 肌酸激酶>16000U/L 血小板 81×10~9/L

血气：PH:7.37 Po2:188mmHg Pco2:35mmHg HCO3-:20.2mmol/L 钾: 5.8mmol/L 钠:130mmol/L 钙:0.87 mmol/L 6月4日：

尿素15.0mmol/L 肌酐165.8umol/L 钾4.25mmol/L 钠137mmol/L 钙：2.18mmol/L 磷0.73mmol/L 肌酸激酶 15107U/L 血小板 72×10~9/L 血气：PH:7.38 Po2:142mmHg Pco2:30mmHg HCO3-:18.6mmol/L 钾:4.1mmol/L 钠:131mmol/L 钙:1.12 mmol/L

四：疾病相关知识：

挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物

长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿下及左侧、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。

1、好发部位

①具有丰富的肌肉

②无或少有纤维间隔的部位，如：大腿、上臂、臀部等。

2、临床表现

（1）伤肢肿胀 （2）低血容量性休克

（3）肌红蛋白尿 这是诊断挤压综合征的一个重要条件 （4）高钾血症 血K+↑、血（磷）P↑、Mg2+↑ 、以及Ca2+↓(加重对心肌的抑制和毒性作用) （5）酸中毒和氮质血症 （6）急性肾功能衰竭

3、治疗原则

（1）解除挤压外力，妥善固定伤肢，早期患肢禁止抬高、按摩及热敷 （2）协助医师切开减压，清除坏死组织 （3）遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，纠酸防治高钾血症，防止肌红蛋白阻塞肾小管（4）防治感染，肾衰时进行血液透析

负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种

处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，以医用泡沫作为中介，利用高负压，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合；

维持时间：一次可维持有效引流5—7天，一般在7天后拔除或更换；

护理过程中：

?注意保护创面，防止受压，以免护创材料的引流管被压 迫或折叠，因而阻断负压源。

?应选用透明的吸引瓶，并经常更换，在更换吸引瓶时， 为防止引流管内的液体回流到威通护创材料内，先停止 负压源，然后更换吸引瓶。

CRRT：连续肾脏替代疗法的英文缩写，又名床旁血

液滤过。是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物、各种细胞因子、炎症介质，纠正水电解质紊乱，促进肾功能恢复。应用于急慢性肾衰、多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，药物及毒物中毒等的救治。

五：主要护理问题

1、水、电解质、酸碱平衡紊乱 与大量恶心呕吐及创伤引起的肾脏病变有关

2、营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、血液滤过及消耗增加有关

3、有皮肤完整性受损及感染的危险 与软组织钝挫伤、营

养不良、血小板减少免疫力降低有关。 4、疼痛 与创伤及局部炎症反应等有关 5、焦虑、恐惧 与担心疾病的预后等有关

六：护理措施

1、（1）密切观察病人神志、体温、心率、呼吸、血压等生命体征的变化（2）观察下肢肿胀部位皮肤的颜色、温度、感觉及运动状况，以及足背动脉的搏动情况，注意观察下肢坏死痂皮切除处敷料渗血情况，异常及时报告医生予处理；（3）定时监测中心静脉压及血糖值；

2、（1）观察记录呕吐物的量、颜色和气味、遵医嘱应用止吐药（如昂地司琼），积极补充水分和电解质（2）观察尿液的量、颜色跟性状，准确记录每小时的尿量，和24小时出入液量，严格控制输液速度，可用输液泵来控制滴速（3）监测血钾，血肌酐及尿素氮及血气分析结果，以便及时分析判断机体的酸碱平衡状态。

3、营养支持：（1）补充足够的热量以免引起负氮平衡，每天摄入的热量不应低于126KJ/（kg.d）（2）给予优质低蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等（3）饮食以清淡流质或半流质食物为主，少食含钾丰富的食物，如紫菜、菠菜、香菇、坚果、香蕉等（4）遵医嘱予静脉输入高营养液，如脂肪乳、复方氨基酸、能量等，加强营养支持。

4、皮肤护理：(1)给患者卧气垫床，定时翻身，擦洗身体，

预防压疮的发生(2)保持床单平整，及时更换不清洁的床单被褥，注意保暖（3）用2.5%的碳酸氢钠和生理盐水进行口护，保持口腔清洁，口唇干燥时可涂润滑油，石蜡油

5、防治感染（1）检测感染的征象，注意有无寒颤、疲乏无力、食欲下降、咳嗽咳痰、肺部湿罗音、白细胞增高等（2）准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检（3）严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染

6、疼痛的护理：（1）注意观察病人疼痛的部位、性质、诚笃、持续时间及伴随的症状，及时发现和处理异常情况（2）保持环境安静、舒适，减少对病人的不良刺激（3）教会病人一些放松和转移注意力的方法，如做深呼吸、听音乐等 （4）遵医嘱采取镇静、止痛药物，如力月西、芬太尼，注意观察药物的疗效和不良反应。

7、心理护理：（1）与病人建立良好的护患关系，关心、体贴病人，耐心与病人沟通（2）及时给病人提供有关疾病治疗进展信息，提高病人治疗的信心（3）告知病人家属多鼓励、支持患者，指导患者保持乐观的生活态度，用积极的心态面对疾病。

8、为预防出血应尽量避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压5min止血。 9、管道的护理：

?尿管：妥善固定，防止脱出，避免打折、弯曲，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，记录尿量，活动或搬运时夹闭引流管,防止逆行感染，保持外阴部清洁、干燥。 通畅。

?CRR的护理：（1）妥善固定各管路并保持通畅，注意管路凝血情况（2）准确记录出入量，及时抽血查电解质，保持水电解质平衡（3）注意无菌操作、预防感染，严格识别各种液体,标签清晰，如果出现寒战或发热，拔除静脉置管留取血培养标本送检。