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前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，

须申本院医师审查签名。 （2）平诊患者入院后，主管医师应在4小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看及时完成

的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）新入院患者，48小时内应由主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时黏贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容计入病程记录，同时将医疗文件馥郁本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。 5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送到病案室专人复印。

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6、依据医院的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

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十一、病历复印、复制的管理制度

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人； 2、死者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公安、司法机关；

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明 材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、

申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有

效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患

者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，

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应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，

应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予 以协助。

7、以上证明材料由医务处进行审核。

三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人

员到病房调取病历。

四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医务处对复印材料进行审核并盖章。

五、复印或复制病历，医务处、病案室均需登记备案。

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