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3．大网膜胃癌转移。 4．肝胃癌转移。 （二）双肺小叶性肺炎 （三）肾小管上皮细胞水肿 （四）肠道蛔虫和鞭虫 二、死亡原因：全身衰竭

病史摘要：

患者，男，61岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温370C，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞1.92×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞0.02。粪：隐血试验阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。

尸检摘要

死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄*色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下：

胃 胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细

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胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。

十二指肠 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。

胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄*色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。

胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。

胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。

肝脏 重1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。

门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。

胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。 讨论：

1． 诊断及诊断依据。 2． 疾病的发生发展过程。 3． 各脏器病变的关系。 4． 死亡原因。

一、病理解剖诊断

（一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移

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1．胃小弯窦部溃疡型胃癌。

2．胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3．肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 （二）门静脉混合血栓形成 （三）其他

1．全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2．双下肢水肿。 3．腹腔积液。

二、死亡原因：全身衰竭

病例摘要：

某患者，女性，54岁，慢性胃病18年，最近发现腹部包块，消瘦贫血，腹胀，查体左锁骨上淋巴结肿大，胃镜检查发现贲门部溃疡与灰白色半透明胶冻状物质，显微镜下见到印戒状细胞。

分析题：

请做出诊断并试述其病变可能的扩散。

参考答案：

诊断：胃粘液性腺癌。 可能的扩散：

(1)直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。

(2)转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤，这个过程称为转移。 常见的转移途径：

①淋巴道转移：通常先转移到局部引流区淋巴结，如胃及周围淋巴结，再向远处如左锁骨上淋巴结，最终经胸导管入血。

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②血道转移：最容易转移到肝，其次是肺、骨及脑。

③种植性转移：癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。

病史摘要：

某女，38岁，上腹部隐痛2年余，经胃镜、钡餐等检查为浅表性胃炎。近半年来腹部疼痛加剧，经常呕吐，食欲极差。近半个月来出现低热而收入住院。 体检：消瘦，面色苍白，体温37．8℃，脉搏80次／min，血压13.3／10.7kPa(100／80mmHg)，两侧颈部、左锁骨上及腋窝淋巴结肿大，两肺可闻及湿哕音。肝大，脐下两指。 生化检查：血红蛋白90g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。 胸透：双侧肺叶上可见大量直径1～3cm大的致密阴影，边界清楚。 B超：肝组织上有数个直径2cm左右的结节，边界清楚。 入院后经抗感染、抗结核治疗均不见好转，仍有持续低热。半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效，死亡。

尸检摘要：

胸腹腔内分别有500ml及600ml淡黄*色澄清液体，双侧肺叶表面可见数个直径2cm大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。胃贲门处有一4cm×4cm×5cm肿块，灰白色，质硬，沿胃壁浸润生长，表面有溃疡，出血。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝大，表面可见数个lcm×lcm×2cm的灰白色肿块，质硬，与周围组织界限清楚。腹膜表面较粗糙，可见数个直径0.5～lcm的结节，灰白色。 镜下观：胃部肿瘤细胞形成大小不等，形态不一的腺腔样结构，腺上皮细胞多层，排列不规则，失去极向，核大小不一，核分裂象多见。胃周围、颈部、锁骨上及腋窝淋巴结的正常组织结构消失，代之以与胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块及腹膜上结节的镜下结构亦与胃部肿块结构相同。 分析题：

1．本例的病理诊断是什么?直接死亡原因是什么? 2．如何解释患者出现的临床症状?