理措施，不得与其它敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、铺巾、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品应符合无菌操作要求。 六、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。 七、经常开启的无菌容器应每周消毒灭菌2 次，固定的敷料包、器械包过期应重新灭菌。提倡使用干缸干镊，有效时间为4 小时。

八、用紫外线杀菌灯消毒时，有时数登记和紫外线强度监测并登记。 九、手术室应有定期清洁卫生制度，每天、每周、每月定人、定点、定时做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数每立方米不得超过200 个。

第二十二节 产房消毒隔离制度

一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜，每周大扫除一次。 二、每日行紫外线照射消毒并有记录。

三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭各台面，每班用浸有消毒液的拖把擦地面1--2 次。

四、拖把、抹布分区专用，有标志。

五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用． 六、接生用的臀垫，必须一次性使用。

七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷等均应按常规进行清洗、消毒或灭菌。 八、接生所用的物品、敷料、器械应及时处理、更换、消毒。 九、一切无菌物品必须注明灭菌日期，过期应重新灭菌。

第二十三节 消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒无菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的

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审定意见进行采购，并查验省级以上卫生行政部1 颁发的“生产许可证”、“卫生许可证”、“营业执照“。

四、购置科室要建立登记记帐册，记录每次到货的产品名称、数量、规格、单价、生产厂家、产品批号、消毒日期、卫生许可证、有效期及供需双方经办人姓名等．

五、各专科需要使用的特殊消毒药械，须由科主任提交书面申请，主管部门审核后统一进货。

六、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

第二十四节 一次性医疗用品管理制度

一、医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督，对购入产品的质量进行监测把关。并制定相应的质控标准，定期不定期进行检查，与奖罚挂钩。

二、进货管理：

1 、物供科负责一次性医疗用品的采购管理与调拨。

2 、所有购进的一次性医疗用品应具有省级以上卫生行政部门和药品监督管理部门颁发的《 卫生许可证》 、《 生产许可证》 、《 产品注册证》 。

3 、物供科有一次性医疗用品的管理制度；专人负责采购、保管，职责明确。 4 、物供科有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期及内外包装上的卫生许可证号，供需经办人姓名。

5 、仓库保管员对库内物品心中有数，并掌握相关知识，如物品防霉，防潮，通风，置于阴凉、干燥处。按不同批号存放，批号在前者先发。不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。

6、尽量减少进货渠道及会议推销产品；一般要求厂家提供小包装产品，产品包装上应有消毒日期、生产日期、失效期及卫生许可证号。

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7 、对不合格产品（过失效期、临床反映有误的）应有明显标记，单独存放。 三、使用管理

1 、使命科室应将一次性医疗用品分类存放，定期进行清理。

2 、使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期及失效期等，发现不合格者严禁使用，并封存，交物供科处理。

3 、一次性输液器（输血器、注射器、针头）统一由公卫科回收，回收率不得低于90 ％。

4 、所有一次性医疗用品使用后均须毁形及无害化处理，严禁重复使用。 5 、一次性用品毁形后定期上交卫生局指定的回收单位。

第二十五节 医疗废弃物管理制度

一、建立医疗废物管理责任制，兼职人员负责管理。

二、医疗废物的暂存场所，警示标识清晰，防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。

三、产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。 四、医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。

五、医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。

六、收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或’收集袋内。

七、使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撤、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2 天。

八、医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

第二十六节 职业暴露的防护制度

一、医务人员应加强和提高自我防护意识和职业安全意识。

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二、医务人员发生职业暴露后立即报告医院感染管理小组进行局部处理。 1 ．用肥皂液和流水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2 ．如有伤口应有伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3 ．受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75 ％的酒精或0.5 ％碘伏进行消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

三、职业暴露者应提供暴露源的相关资料备案。

四、填写医务人员职业暴露报告卡，上报医院感染管理科。

五、医院感染管理科根据暴露者提供的暴露源的情况及暴露方式、程度、级别等情况，进行相应的处置措施和随防追踪。

第二十七节 抗菌药物分级管理制度

为了规范我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对我院使用的抗菌药物进行分级管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。

一、抗菌药物的分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的药品。

二、抗菌药物使用管理办法

1. 临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和医院有关使用细则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照\各类细菌性感染的治疗原则

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